ЗАГРУЗКА
Навигация: » » » Вакцинация против гриппа - профилактика обострений ХОБЛ

Вакцинация против гриппа - профилактика обострений ХОБЛ

Вакцинация против гриппа - профилактика обострений ХОБЛ

Ежегодно эпидемии гриппа охватывают до 10% всего населения планеты. В настоящее время смертность от гриппа и его осложнений занимает 1-е или 2-е место (после пневмококковой инфекции) среди всех инфекционных заболеваний.

Примерно 20% населения можно отнести к группам риска, характеризующимся более тяжелым течением инфекции, более частым развитием осложнений и смертельных исходов. Среди взрослого населения наиболее высокому риску подвергаются пожилые лица, страдающие хронической патологией, в том числе ХОБЛ. К этому предрасполагают возрастные особенности иммунной системы (снижение количества и уменьшение активности Т-лимфоцитов), нарушение мукоцилиарного клиренса, курение, прием глюкокортикостероидов, активация условно-патогенной или присоединение патогенной бактериальной микрофлоры.

Инфекционное обострение ХОБЛ


По данным литературы, основными причинами смерти пациентов с тяжелым течением гриппа являются осложнения со стороны бронхолегочной системы (пневмония, острая дыхательная недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром - ОРДС), декомпенсация сопутствующей патологии и развитие полиорганной недостаточности.

Некоторые штаммы вируса гриппа, в частности А/Н1N1 и A/H5N1, могут размножаться в нижних отделах дыхательных путей, повреждать ткань легкого, приводить к формированию фиброза и тем самым значительно усугублять имеющуюся у больного ХОБЛ дыхательную недостаточность.

При развитии вторичной пневмонии на фоне гриппа в числе лидирующих бактериальных агентов у больных ХОБЛ выступают Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Staphylococcus aureus. У больных пневмонией, вызванной S. aureus, нередко развивается абсцедирование и прогноз крайне плохой - летальность достигает 70%, что подчеркивает синергические эффекты вирусных и бактериальных патогенных микроорганизмов в повреждении легкого.

При тяжелом течении пневмонии к развитию ОРДС может приводить как "прямое" повреждение легких вследствие обширного воспалительного процесса в легочной ткани, так и "непрямое" повреждение вследствие системной воспалительной реакции организма на инфекцию.

Усиление воспалительного процесса в нижних отделах дыхательных путей у больных ХОБЛ проявляется повышением гиперреактивности бронхов. В период острых респираторных инфекций (ОРИ) у пациентов возрастает потребность в увеличении дозы и кратности применения бронхолитиков и глюкокортикостероидов. Имеются сообщения, что при гриппе отмечается более выраженное снижение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ,), чем при других ОРИ.

профилактика хобл вакцинация

Снижение частоты и тяжести обострений - главная цель лечения ХОБЛ, установленная экспертами GOLD. В исследовании ECLIPSE (наблюдательное многоцентровое трехлетнее исследование с участием 2138 больных ХОБЛ) продемонстрировано, что по мере нарастания тяжести ХОБЛ обострения становятся более частыми и более тяжелыми. Согласно результатам исследования, единственным и наилучшим предиктором обострений на всех стадиях ХОБЛ является наличие в анамнезе обострений за предшествующий год.

Некоторые больные ХОБЛ предрасположены к частым обострениям, в том числе к инфекционно обусловленным. Кашель и мокрота - критерии повышенного риска обострения. У больных с хроническим кашлем и мокротой число обострений более чем в 2 раза выше, чем у пациентов без этих симптомов, отмечается более быстрое снижение функции легких и более высокая смертность. Обострения сочетаются с повышением активности воспаления, которое удлиняет срок восстановления. У пациентов с частыми обострениями основного заболевания хуже качество жизни, быстрее снижается легочная функция и выше смертность, чем у пациентов с менее частыми обострениями.

Кашель у больного ХОБЛ обусловлен нарушением мукоцилиарного клиренса в результате повышения вязкости бронхиального секрета. Вирус гриппа приводит к снижению функциональной активности мерцательного эпителия с последующей атрофией реснитчатого эпителия и "параличом" ресничек, что создает условия для присоединения бактериальной инфекции и продвижения инфекционных возбудителей в нижние отделы респираторного тракта.

В неоднократно проводившихся исследованиях по изучению функционирования иммунной системы у больных ХОБЛ было выявлено уменьшение количества Т-супрессоров (CD8+), абсолютного количества Т-хелперов (CD4+), a также С019+-клеток; выраженное снижение фагоцитарной активности клеток, продукции интерферона, уровней иммуноглобулина A (IgA) и IgG.

Отмечено снижение числа макрофагов и увеличение числа нейтрофилов в бронхиальном содержимом. Усугубляя иммунологические нарушения, заболевание гриппом приводит к обострению и прогрессированию ХОБЛ, снижению эффективности проводимой терапии, развитию осложнений как самого заболевания, так и лечения.

Целесообразность проведения вакцинации больных ХОБЛ


В большинстве международных исследований, посвященных вопросам вакцинации против вирусных и бактериальных инфекций у больных ХОБЛ, была подтверждена целесообразность ее проведения. Так, в докладе GOLD 2011 г. всем пациентам с ХОБЛ рекомендована ежегодная вакцинация против гриппа, что на 50% снижает частоту обострений и смертности в данной группе риска (уровень доказательности А).

Кроме того, больным ХОБЛ старше 65 лет либо моложе 65 лет, но имеющим показатели ОФВ, ниже 40%, должна быть рекомендована вакцинация против пневмококковой инфекции (уровень доказательности В). В то же время отмечено, что даже моновакцинация против гриппа способна снизить риск смертности от всех причин у больных ХОБЛ (уровень доказательности В).

Однако на сегодняшний день не удается достичь такого охвата вакцинацией ни в одной стране. В России в сезоне 2011-2012 годов вакцинировано против гриппа лишь 26% населения (с учетом детей). Реальные показатели вакцинации у пациентов, страдающих ХОБЛ, несмотря на международные рекомендации, также остаются низкими и, по нашим данным, не превышают 50%.

инфекционное обострение хобл

Согласно международным рекомендациям, вакцинацию против гриппа у больных ХОБЛ следует проводить с использованием сплит-вакцин и субъединичных вакцин. Сплит-вакцины содержат поверхностные антигены вируса гриппа гемагглютинин и нейраминидазу, белок матрикса и остатки генетического материала. Субъединичные вакцины содержат только гемагглютинин и нейраминидазу, наиболее важные для иммунного ответа; против них синтезируются IgG и IgA, осуществляющие гуморальную защиту от гриппа. Антитела способны блокировать прикрепление вируса к клетке, мешая его проникновению внутрь клетки, агглютинировать вирусные частицы, выступать в качестве опсонинов, способствуя фагоцитозу вирусных частиц, активировать систему комплемента.

При решении вопроса о целесообразности проведения вакцинации необходимо помнить, что риск серьезных побочных эффектов намного меньше риска, возникающего после заражения гриппом. Материалы клинических исследований после реализации 45 млн. доз вакцин против гриппа свидетельствуют о крайне низкой частоте серьезных побочных эффектов. В большинстве случаев реакции на вакцину против гриппа протекают в легкой форме и быстро проходят.

При вакцинации больных ХОБЛ отечественной субъединичной вакциной против гриппа мы не наблюдали местных реакций, среди системных реакций выявлен один случай слезотечения в 1-е сутки после вакцинации. В литературе описана подобная реакция на введение живых противогриппозных вакцин и субъединичных вакцин у детей. Ни у одного вакцинированного не было зафиксировано тяжелых поствакцинальных реакций и осложнений.

Клиническая эффективность противогриппозной вакцинации больных ХОБЛ


Профилактика обострений ХОБЛ путем вакцинации против гриппа, выражается в уменьшении частоты обострений и госпитализаций, случаев пневмонии и смертельных исходов, связанных с основным заболеванием. Так, в анализе 6 исследований выявлено, что вакцинация больных ХОБЛ привела к значительному сокращению у них общего количества обострений по сравнению с показателем группы плацебо.

Данные проведенных исследований свидетельствуют о том, что вакцинация сопровождается уменьшением числа госпитализаций. Полученные нами результаты также указывают на уменьшение количества инфекционно обусловленных обострений ХОБЛ. После вакцинации против гриппа у больных ХОБЛ выявлено снижение частоты ОРИ в 1,4 раза, частоты обострений ХОБЛ - в 2 раза, частоты госпитализаций - в 2,5 раза.

В связи с тем, что вирусы гриппа могут выступать в качестве первичных триггеров обострения, способствуя развитию бактериальной суперинфекции, практическую значимость имеет тот факт, что в течение года после противогриппозной вакцинации наблюдалось снижение числа курсов антибактериальной терапии в 3,6 раза в сравнении с показателем в течение года до вакцинации.

терапия обострения хобл

В литературе имеются сообщения, что положительная динамика клинической картины у больных ХОБЛ коррелировала с функциональными показателями, в частности с увеличением ОФВ. Это обусловлено уменьшением индуцированного инфекцией хронического воспалительного процесса в бронхах после вакцинации.

Полученные нами данные о положительном влиянии иммунизации на показатели спирометрии согласуются с результатами других исследователей: у больных ХОБЛ не отмечено снижения скоростных показателей в течение года после вакцинации против гриппа, выявлено достоверное увеличение жизненной емкости легких - с 50,2 ± 2,7 до 60,1 ± 2,7%.

В исследованиях продемонстрировано, что у пациентов с частыми обострениями ХОБЛ (более 3 обострений в течение года) уровни воспалительных маркеров (в частности, интерлейкина-8 (ИЛ-8) и ИЛ-6) в фазу ремиссии были более высокими, чем у пациентов с <2 обострениями, что ухудшает прогноз течения заболевания.

У пациентов с обострением ХОБЛ наблюдались достоверно более высокие концентрации фактора роста эндотелия, ИЛ-6 и С-реактивного белка, а также содержание нейтрофилов в периферической крови. В то же время малоизученным остается влияние вакцинопрофилактики гриппа на маркеры системного воспаления. По результатам наших исследований, у вакцинированных против гриппа больных ХОБЛ на фоне уменьшения частоты и длительности обострений основного заболевания достоверно снижались уровни ИЛ-6 и ИЛ-10 сыворотки крови.

Вакцинация при ХОБЛ - Выводы


Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что вакцинация против гриппа положительно влияет на течение ХОБЛ, в частности способствует снижению частоты обострений основного заболевания. Полученные данные нашли свое отражение в рекомендациях GOLD, однако в настоящее время охват вакцинацией против гриппа в указанной группе риска недостаточен.

Актуальность темы подчеркивается тем, что использование альтернативных методов профилактики обострений на сегодняшний день ограничено. Во-первых, это связано с ростом резистентности к имеющимся противовирусным препаратам. По данным исследований, среди вирусов гриппа A/H1N1 количество ремантадинустойчивых штаммов составило 42%, среди A/H3N2 - 90%; отмечено увеличение числа штаммов вирусов гриппа А/Н1N1, устойчивых к осельтамивиру.

Во-вторых, спектр эффективных против гриппа противовирусных препаратов ограничен, а некоторые препараты (в частности, занамивир) следует с осторожностью назначать больным с бронхиальной обструкцией, поскольку они провоцируют бронхоспазм.

В-третьих, ни один из альтернативных способов не обеспечивает специфической защиты против гриппозной инфекции. Для эффективной защиты уже на момент вирусной атаки необходимо наличие высокой концентрации защитных антител, что способна обеспечить только вакцинация. Таким образом, на текущий период химиопрофилактика гриппа рекомендована только в том случае, когда вакцинация по каким-либо причинам невозможна.

Результаты проведенных исследований, в том числе тех, в которых изучались отечественные вакцины, свидетельствуют о том, что вакцинация против гриппа является безопасным и эффективным методом профилактики ОРИ и уменьшает частоту, тяжесть и длительность обострений ХОБЛ.

При оценке функционального статуса не было выявлено признаков прогрессирования бронхиальной обструкции у пациентов в течение года после вакцинации, а снижение уровня маркеров системного воспаления указывает не только на профилактическое, но и на терапевтическое влияние вакцины на течение ХОБЛ.

© А.В. Чебыкина, М.П. Костинов




Похожие статьи

( 0 ) Комментарии

Комментарии к данной статье отсутствуют. Вы можете стать первым. Оставьте свое мнение!

Задайте вопрос, поделитесь своим опытом

Кликните на изображение чтобы обновить код, если он неразборчив