ЗАГРУЗКА
Навигация: » » » Курение при бронхиальной астме

Курение при бронхиальной астме

Курение при бронхиальной астме

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), приблизительно 1,25 млрд. человек в мире являются активными курильщиками. Во многих развитых странах курит 1 из 4 взрослых. Распространенность курения в Российской Федерации, по данным ВОЗ, в 2009 г. среди женщин старше 15 лет составила 24%, а среди подростков мужского пола - более 30% (среди мужского населения в целом более 60%). Учитывая существенный рост распространенности и бремени хронических заболеваний дыхательных путей в мире, в том числе в нашей стране, за последние несколько десятилетий, проблема курения становится крайне актуальной.

Бронхиальная астма (БА) - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в формировании которого участвует множество клеток, медиаторов, цитокинов и хемокинов. Их активация происходит под воздействием различных факторов внешней среды, в том числе табачного дыма (таблица №1). Влияние активного и пассивного курения на течение бронхиальной астмы (БА) изучалось в многочисленных работах. Показано, что курение способствует заболеваемости БА и увеличивает тяжесть ее течения.

астма и курение

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что распространенность курения среди лиц, страдающих бронхиальной астмой, не отличается от таковой в популяции в целом и составляет от 25 до 35%. А если учесть бывших курильщиков, доля которых среди больных бронхиальной астмой составляет от 22 до 43%, общее число курящих пациентов, больных бронхиальной астмой, достигает почти половины всех взрослых пациентов.

Механизм повреждающего действия табачного дыма на дыхательные пути


Табачный дым содержит две фракции - газообразную и корпускулярную, в состав которых входят основные ингредиенты: формальдегид, нитрогеноксидаза, уретан, винилхлорид, бензопирен, никотин, никель, кадмий, полоний (таблица №2). Важной характеристикой частиц табачного дыма является их размер. Как оказалось, многие частицы имеют средний аэродинамический размер менее 1 мкм, а стало быть, могут достигать не только крупных и средних бронхов, но и мелких, внутренний диаметр которых меньше ≤2 мм.

курение вызывает астму

Патологическое воздействие табачного дыма на дыхательные пути человека многообразно (рис. 1). Прежде всего это токсическое действие аммиака, диоксида серы, диоксида азота, цианистого водорода и акролеина на эпителий бронхов с развитием оксидативного стресса. Кроме того, курение приводит к существенному снижению двигательной активности ресничек и нарушает работу мукоцилиарного транспорта. Снижается биотрансформация химических соединений, и прежде всего токсических веществ табачного дыма, клетками Клара. Это нецилиарные эпителиальные клетки, которых особенно много в терминальных отделах дыхательных путей.

Наконец, табачный дым стимулирует высвобождение провоспалительных медиаторов (интерлейкина-8 (ИЛ-8), ИЛ-6, лейкотриена В4, простагландина Е2, эотаксина-1 и др.), приводит к повышению проницаемости эпителия и увеличению количества нейтрофилов в слизистой бронхов. Все эти изменения в конечном счете приводят к формированию воспаления, причем преимущественно нейтрофильного типа, слизистой дыхательных путей у курящих больных бронхиальной астмой.

Курение при бронхиальной астме приводит к индукции воспаления в дыхательных путях, развиваются необратимые морфологические изменения дыхательных путей, с формированием "воздушных ловушек", с гетерогенностью вентиляции легких и нарушением функции легких.

В относительно недавнем клиническом исследовании, включавшем 147 больных бронхиальной астмой, был продемонстрирован более выраженный процесс ремоделирования (необратимые морфологические изменения) бронхиальной стенки у курящих пациентов по сравнению с некурящими или бросившими курить. При этом выраженность процесса ремоделирования коррелировала с тяжестью клинических симптомов.

астма из за курения

Существуют исследования, в которых доказывается, что курение приводит к воспалительным изменениям и ремоделированию дыхательных путей независимо от наличия обструктивного синдрома, причем эти изменения развиваются как в центральных, так и в периферических бронхах.

Таким образом, курение у больных бронхиальной астмой (БА) связано с индукцией воспаления, преимущественно нейтрофильного, в дыхательных путях, в основном в малых бронхах; с развитием необратимых морфологических изменений дыхательных путей, в том числе дистальных; с формированием "воздушных ловушек" (раннее закрытие мелких бронхов во время выдоха, что приводит к задержке воздуха в альвеолах); с гетерогенностью вентиляции легких и нарушением функции легких.

Курение и риск развития бронхиальной астмы


Существует большая доказательная база исследований, касающихся влияния курения женщины во время беременности на развитие бронхиальной астмы (БА) у ребенка. Доказано, что курени беременных приводит к снижению функции легких у детей, вызывает у детей развитие заболеваний, сопровождающихся свистящим дыханием, как в первые годы жизни, так и после 16-летнего возраста.

Такие дети значимо чаще заболевают БА и респираторными инфекционными болезнями. Курение матери во время беременности приводит к гиперпродукции иммуноглобулина Е, стимулирует синтез провоспалительных цитокинов и лимфопролиферативный ответ у новорожденного. Этот эффект может быть обусловлен развитием оксидативного стресса в дыхательных путях у ребенка в результате пассивного курения в раннем постнатальном периоде. Поэтому мерами первичной профилактики аллергических заболеваний у детей, имеющих высокий риск их развития, являются:
  • предупреждение патологического течения беременности;
  • сохранение естественного вскармливания ребенка до 4-6 месяцев жизни;
  • исключение влияния табачного дыма.
Курение - бесспорный фактор риска развития бронхиальной астмы (БА) не только у детей, но и у подростков и взрослых. В большом исследовании, включавшем 2609 детей и подростков без анамнеза БА, было выявлено, что лица со статусом курения 300 сигарет в год и более имели в 3,9 раза более высокий риск развития БА, чем некурящие. Среди куривших подростков более высокий риск заболеть БА имели "неаллергики" по сравнению с детьми с аллергией. Было еще раз отмечено, что регулярные курильщики, имевшие контакт с табачным дымом in utero и в раннем детстве (курящие матери), имели самый высокий риск развития бронхиальной астмы (БА).

В другом исследовании изучали влияние активного курения в настоящем и в прошлом (бывшие курильщики) на развитие бронхиальной астмы (БА) у взрослых. Как оказалось, случаи заболевания БА у активных курильщиков встречались значимо чаще (в 1,33 раза), чем у лиц, никогда не куривших. Среди бывших курильщиков заболеваемость бронхиальной астмой (БА) была тоже в 1,5 раза выше.

Примечательно, что у женщин влияние курения на развитие БА оказалось еще более значимым: частота развития БА была в 2,43 и 2,38 раза большей у курящих пациенток и бывших курильщиц соответственно. Результаты данного исследования поддерживают гипотезу, что курение может быть причиной бронхиальной астмы (БА) у взрослых, с особым риском развития у женщин.

Влияние курения на течение бронхиальной астмы


Существует много работ, в которых абсолютно бесспорно продемонстрировано, что курение ухудшает контроль бронхиальной астмы (БА). В исследовании отечественных авторов Б.Ц. Батожаргаловой и Ю.Л. Мизерницкого (2012), включавшем подростков, показана высокая распространенность курения среди подростков с БА (55 против 44,3% в среднем у подростков). У курящих подростков с БА достоверно чаще встречались респираторные жалобы.

У курящих больных бронхиальной астмой (БА) приблизительно в 2 раза выше риск развития эпизодов неконтролируемой БА и обострений БА, чем у некурящих. В исследовании, проведенном в США в 2007 г. с помощью телефонного опроса у 11 962 больных БА, было выявлено, что у курящих больных чаще отмечались приступы БА (в 1,2 раза) и ночные симптомы БА (в 2 раза) в течение последних 30 дней, чем у некурящих.

Как известно, у больных с ночными симптомами БА имеются нарушения функции малых дыхательных путей: повышено периферическое сопротивление и увеличена инфильтрация воспалительными клетками стенки дистальных бронхов. Выраженное воспаление в малых бронхах, способствующее их раннему закрытию во время выдоха и формированию "воздушных ловушек", может служить объяснением появления ночных симптомов бронхиальной астмы (БА) у курящих пациентов. У больных БА курение приводит к большему нарушению функции легких по сравнению с таковым у некурящих пациентов.

Частицы боковой струи табачного дыма могут достигать дистальных дыхательных путей пассивного курильщика, следовательно, даже при пассивном курении возможно поражение мелких бронхов.

Не только активное курение влияет на течение бронхиальной астмы (БА), но и пассивное. В пассивном курении выделяют основной поток табачного дыма, выдыхаемого курильщиком, который составляет 15% от общей экспозиции, и боковую струю дыма, который выделяется горящей сигаретой, составляющую 85% экспозиции табачного дыма при пассивном курении. Важно, что частицы боковой струи табачного дыма составляют 1/10 размера частиц, выдыхаемых курящим, а стало быть, могут достигать дистальных дыхательных путей пассивного курильщика, т.е. даже при пассивном курении возможно поражение мелких бронхов.

пассивное курение астма

Курение родителей приводит к более частым обострениям бронхиальной астмы (БА) у детей, может обусловливать потребность в неотложной помощи. Пассивное курение у детей связано с более выраженными симптомами и тяжестью БА, сниженной функцией легких, большей потребностью в препаратах неотложной помощи. Уменьшение пассивного курения приводит к лучшему контролю бронхиальной астмы (БА) и сокращению количества визитов в отделение неотложной помощи и госпитализаций у детей с БА.

В исследовании S.K. Jindal et al. (1994) сравнивали течение БА у 100 взрослых больных, имеющих выраженную экспозицию к табачному дыму вследствие пассивного курения, и у 100 пациентов, не имеющих такой экспозиции. Оказалось, что частота визитов в отделение неотложной помощи, обострения БА, потребность в глюкокортикостероидах (ГКС) и число пропущенных рабочих дней были существенно (р < 0,01) больше у пассивных курильщиков.

Таким образом, активное и пассивное курение существенно ухудшает контроль бронхиальной астмы (БА), увеличивает риск обострений и нарушает функцию легких, способствуя ее снижению с течением времени.

Влияние курения на эффективность фармакотерапии бронхиальной астмы


Основу длительной терапии бронхиальной астмы (БА) составляют ингаляционные ГКС (ИГКС), эффективность которых существенно снижена у курящих пациентов. Впервые этот факт был отмечен в 1996 г. в исследовании B. Pedersen et al., которые изучали влияние низкой и высокой дозы будесонида или перорального теофиллина на легочную функцию, бронхиальную гиперреактивность и воспалительные маркеры крови у 85 пациентов с БА.

При сравнении этих показателей у курящих и некурящих больных было выявлено, что терапия будесонидом и в низкой, и в высокой дозе на протяжении 9 месяцев не привела к улучшению функции легких и снижению уровней маркеров воспаления у курящих пациентов с БА.

В подавляющем большинстве последующих исследований этот факт был подтвержден. G.W. Chalmers et al. (2002) в проспективном рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании изучали эффективность высокой дозы флутиказона пропионата (ФП, 500 мкг дважды в день) или плацебо на протяжении 10 недель у пациентов с легкой БА. У некурящих пациентов отмечалось значимое увеличение утренней пиковой скорости выдоха (ПСВ) при использовании ФП в отличие от показателей в группе плацебо и у курящих больных (рис. 2). У курящих больных не наблюдалось никаких изменений функциональных показателей, равно как и маркеров воспаления, в ответ на терапию высокими дозами флутиказона пропионата (ФП).

влияние курения на лечение астмы

Справедливости ради следует отметить, что в другом клиническом исследовании высокие дозы ФП оказались эффективны у больных среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой (БА) независимо от статуса курения. Обратимость обструкции бронхов наравне с эозинофилией крови и мокроты являлись предикторами эффективности ФП в этом исследовании.

Вместе с тем даже применение высокой дозы пероральных ГКС (40 мг преднизолона) в течение 14 дней у курящих пациентов с БА не приводило к увеличению объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), что было показано в двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании.

Как видно из рис. 3, у курящих пациентов с бронхиальной астмой (БА), равно как и у бывших курильщиков, не улучшались функция легких и показатели контроля БА в ответ на короткий курс перорального преднизолона в высокой дозе в отличие от показателей некурящих пациентов, что свидетельствует о формировании резистентности к глюкокортикостероидам (ГКС) у курящих.

может ли быть астма от курения

Противовоспалительное действие ГКС опосредовано активацией цитоплазматических глюкокортикоидных рецепторов (ГКР), действующих как лиганд-активированные факторы транскрипции, которые транслоцируются в ядро, где подавляют или стимулируют глюкокортикоидные гены-мишени. Существует две изоформы ГКР: ГКР-а действуют, непосредственно связываясь с ДНК (трансактивация), или путем взаимодействия с провоспалительными факторами транскрипции (трансрепрессия); ГКР-B, которые не связывают лиганд, в основном расположены в ядре и не могут трансактивировать глюкокортикоидчувствительные гены.

Возможные пути и механизмы резистентности к ГКС у курящих пациентов с бронхиальной астмой (БА) заключаются в следующем:
  • гиперсекреция слизи в дыхательных путях, нарушающая связывание ГКС с ГКР;
  • преимущественно нейтрофильное воспаление, которое опосредует сниженный ответ на ГКС;
  • высокий уровень воспалительных цитокинов и выраженный оксидативный стресс;
  • высокая экспрессия неэффективных ГКР-B и снижение экспрессии ГКР-a;
  • обусловленное воздействием сигаретного дыма и оксидативным стрессом снижение активности деацетилазы гистонов (фермент, уплотняющий хроматин и ограничивающий доступ к ДНК факторов транскрипции). Это снижение делает ДНК доступной для факторов транскрипции и приводит к усиленному синтезу провоспалительных цитокинов и снижению ответа на ГКС.

Возможные пути преодоления резистентности к ГКС у курящих пациентов с бронхиальной астмой


Наиболее эффективным путем решения проблемы резистентности к ГКС у курящих пациентов с бронхиальной астмой (БА) является отказ от курения. В нескольких клинических исследованиях показано, что отказ от курения приводит к улучшению контроля БА, восстановлению эффективности ИГКС, уменьшению симптомов, увеличению функции легких в ответ на терапию ГКС, уменьшению бронхиальной гиперреактивности.

Увеличение дозы ИГКС позволяет преодолеть резистентность к ГКС у курящих больных БА, что было продемонстрировано в исследовании J. Tomlinson et al. Низкая доза беклометазона дипропионата (БДП, 400 мкг/сут) оказалась эффективной в отношении прироста утренней ПСВ у некурящих больных в отличие от курящих, у которых только увеличение дозы БДП в 5 раз (2000 мкг/сут) вызвало положительное изменение ПСВ (рис. 4).

В это исследование были включены пациенты с легкой БА, поэтому закономерно, что у некурящих больных имелся ответ на низкую дозу ИГКС и назначение высокой дозы БДП у них в итоге оказало такое же влияние на ПСВ. Полученные результаты свидетельствуют о возможности преодоления резистентности к ИГКС у курильщиков с бронхиальной астмой (БА) путем назначения высоких доз препарата, но в этом случае возникает высокий риск развития нежелательных эффектов.

может ли развиться астма от курения

Этого риска удается избежать при терапии комбинированными препаратами ИГКС и длительнодействующих B-агонистов (ДДБА), лечение которыми является еще одной стратегией преодоления резистентности к ГКС у курящих больных БА. Комбинация ИГКС и ДДБА положительно влияет на соотношение эффективность/безопасность, так как в 2 раза повышает клинический эффект ГКС без увеличения частоты нежелательных явлений.

В нашей стране зарегистрированы четыре оригинальных препарата ИГКС и ДДБА, являющихся фиксированными комбинациями: флутиказона пропионат (ФП)/салметерол (ФП/Сал), будесонид/формотерол (Буд/Ф), беклометазона дипропионат (БДП)/формотерол (БДП/Ф), мометазона фуроат/формотерол и одна свободная комбинация Буд и Ф.

курение причина бронхиальной астмы

Все эти препараты обладают доказанной эффективностью в лечении разных фенотипов БА. Однако среди этих комбинированных препаратов лишь БДП/Ф (Фостер) является экстрамелкодисперсным, т.е. размер частиц ИГКС и ДДБА в этой фиксированной комбинации меньше 2 мкм, что позволяет им равномерно распределяться не только в проксимальных, но и в дистальных дыхательных путях и оказывать противовоспалительное и бронхолитическое действие на всем протяжении нижних дыхательных путей.

Легочная фракция препарата практически не зависит от степени обструкции и является одинаковой у больных БА, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и здоровых субъектов (рис. 5). Способность БДП/Ф проникать в дистальные бронхи особенно важна для курящих пациентов, у которых выраженность и персистенция воспаления мелких бронхов особенно значимы.

Эффективность экстрамелкодисперсного БДП/Ф (Фостера) у курящих больных бронхиальной астмой


Существуют доказательства приоритетного применения БДП/Ф (Фостера) у курящих больных бронхиальной астмой (БА). Исследования по оценке эффективности трех фиксированных комбинаций - ФП/Сал (Серетид), Буд/Ф (Симбикорт) и БДП/Ф (Фостер) - у взрослых больных БА, проводившиеся в реальной клинической практике, закономерно включали популяцию курящих пациентов. Как показали результаты исследования V. Müller et al. (2011), у пациентов, получавших терапию БДП/Ф с помощью дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ), достоверно чаще отмечалась контролируемая БА, чем у больных, леченных Буд/Ф или ФП/Сал, доставляемыми с помощью дозированного порошкового ингалятора (ДПИ) (57 vs 36%) (рис. 6).

курение при бронхиальной астме во время беременности

Доля курящих пациентов, включенных в это исследование, составила 35%, а индекс курения - 19,0 ± 3,6 пачек-лет. Уровень контроля бронхиальной астмы (БА) у курящих больных был примерно таким же, как у некурящих пациентов, но доля больных с неконтролируемой БА среди курильщиков была выше (23,1 vs 11,0%, р < 0,05). Среди курящих пациентов наблюдавшееся превосходство Фостера не достигло степени достоверности. Примечательно, что при более высокой клинической эффективности экстрамелкодисперсной комбинации БДП/Ф доза ИГКС, которую ежедневно получали пациенты, оказалась значимо ниже, чем при использовании других фиксированных комбинаций (321 vs 715 и 720 мкг).

Ключевое различие между представленными фиксированными комбинациями заключается в размере частиц препаратов. Оптимальное распределение частиц БДП/Ф не только в проксимальных, но и в дистальных дыхательных путях позволяет им оказывать противовоспалительное и бронхолитическое действие на всем протяжении бронхиального дерева. Это, в свою очередь, проявляется большей клинической эффективностью Фостера в сравнении c таковой неэкстрамелкодисперсных фиксированных комбинаций, к которым относятся все остальные комбинированные препараты. Последнее имеет особое значение при активном и пассивном курении пациентов, когда поражение мелких бронхов может играть существенную роль в нарушении функции легких и препятствовать достижению контроля БА.

Косвенным доказательством этого положения служит совсем недавнее многоцентровое открытое исследование по изучению эффективности БДП/Ф у взрослых больных БА, также проведенное в условиях реальной клинической практики в Бельгии. Это было обширное исследование, включавшее 568 больных среднетяжелой и тяжелой БА (445 пациентов не курили, а 123 являлись активными курильщиками или бывшими курильщиками, но прекратившими курить менее года назад). Исследование продолжалось 12 месяцев и показало, что в результате лечения экстрамелкодисперсной фиксированной комбинацией БДП/Ф у всех пациентов, независимо от статуса курения, произошло значимое увеличение функции легких, оцениваемой по ОФВ1 и ПСВ, и улучшение контроля БА, оцениваемое по критериям GINA и вопросникам ACQ6 и ACQ7 (Asthma Control Questionnaire) (рис. 7).

о влиянии курения на бронхиальную астму

Таким образом, у курящих и недавно прекративших курить пациентов с бронхиальной астмой (БА) отмечалась такая же эффективность лечения экстрамелкодисперсной фиксированной комбинацией БДП/Ф (Фостер), как и у некурящих больных БА, что может быть обусловлено оптимальным распределением препарата в дистальных малых бронхах, его бронхолитическим и противовоспалительным эффектами в этих отделах дыхательных путей, уменьшением "воздушных ловушек" и, соответственно, улучшением функции легких. Таким образом, при наличии показаний к назначению фиксированных комбинаций ИГКС/ДДБА у курящих больных БА предпочтение следует отдавать БДП/Ф (Фостеру). Назначение антагонистов лейкотриеновых рецепторов в комбинации с ИГКС или, в случае легкой БА, в качестве монотерапии может быть полезно у курящих пациентов с бронхиальной астмой (БА).

В 8-недельном двойном слепом исследовании с перекрестным дизайном (все пациенты, включенные в исследование, получили оба вида терапии), проведенном S.C. Lazarus et al. (2007), изучалось влияние низкой дозы ИГКС (160 мкг БДП дважды в день) или монтелукаста (10 мг однократно вечером) на клинико-функциональные параметры (ОФВ1 и ПСВ) и маркеры воспаления у курящих и некурящих пациентов с персистирующей БА.

У курящих больных отмечался лучший функциональный ответ на терапию монтелукастом. Увеличение утренней ПСВ у них было значимо выше, чем при использовании БДП, а прирост ОФВ1 был одинаковым. Cтало быть, терапия антагонистами лейкотриеновых рецепторов может иметь определенный приоритет у этой группы больных, как в качестве монотерапии при легкой персистирующей бронхиальной астмы (БА) у курящих подростков, так и в качестве аддитивной терапии, усиливающей влияние ИГКС, у курящих пациентов со среднетяжелой персистирующей БА.

Еще одной возможностью преодоления резистентности к ГКС у курящих пациентов может быть назначение низких доз теофиллина. Как показали исследования, теофиллин вызывает 6-кратное увеличение активности деацетилазы гистонов альвеолярных макрофагов, полученных от больных ХОБЛ, и значительно усиливает супрессивную активность дексаметазона в отношении ИЛ-8. Таким образом, теофиллин может способствовать восстановлению нарушенной чувствительности к ГКС у курящих пациентов с ХОБЛ и БА.

Выводы


Распространенность курения среди больных бронхиальной астмой (БА) не отличается от таковой в популяции. Как активное, так и пассивное курение способствует заболеваемости БА, увеличивает ее тяжесть и риск развития обострений, препятствует достижению контроля и нарушает адекватный ответ на фармакотерапию.

У курящих пациентов с бронхиальной астмой (БА) не наблюдается или имеется сниженный ответ на глюкокортикостероиды (ГКС). В настоящее время существует несколько путей преодоления резистентности к ГКС у курящих больных БА. Наиболее радикальным является отказ от курения, стимулировать к которому необходимо каждого курящего пациента.

Назначение комбинированных препаратов ингаляционных кортикостероидов (ИГКС) и длительно действующих бета2-агонистов (ДДБА) - эффективная стратегия преодоления резистентности к ГКС, причем наиболее оправданным является назначение курящим больным БА экстрамелкодисперсной фиксированной комбинации БДП/Ф (Фостер). Дополнительные возможности по преодолению резистентности к ГКС у курящих больных с бронхиальной астмой (БА) включают назначение антагонистов лейкотриеновых рецепторов (в комбинации с ИГКС или в виде монотерапии) или низких доз теофиллина.

© Д.м.н., профессор кафедры клинической аллергологии Н.М. Ненашева




Похожие статьи

( 0 ) Комментарии

Комментарии к данной статье отсутствуют. Вы можете стать первым. Оставьте свое мнение!

Задайте вопрос, поделитесь своим опытом

Кликните на изображение чтобы обновить код, если он неразборчив