Изихейлер

Согласно последней редакции руководства GINA (Global Initiative for Asthma - Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы), основными целями лечения больных бронхиальной астмой (БА) являются контроль симптомов заболевания, сохранение нормальной повседневной активности, сведение к минимуму рисков обострения БА, развития необратимой бронхиальной обструкции и побочных эффектов лечения. Достижение этих целей зависит от наследственной предрасположенности пациента, патофизиологических процессов, лежащих в основе заболевания, ряда внешних и психосоциальных факторов.

Кроме того, неотъемлемыми условиями эффективного лечения бронхиальной астмы (БА) являются приверженность терапии, регулярный прием лекарственных препаратов и правильная ингаляционная техника у пациентов. Это представляет собой актуальную клиническую проблему, поскольку, по данным GINA, до 70-80% больных БА неправильно пользуются ингалятором и примерно 50% не соблюдают предписанный режим терапии.

Уровень комплайнса и правильная техника ингаляции во многом зависят от типа используемого ингаляционного устройства. На сегодняшний день большинство специалистов сходятся во мнении, что выбор подходящего пациенту ингаляционного устройства для лечения бронхиальной астмы не менее важен, чем выбор самого лекарства.

Учитывая столь весомый вклад комплайнса и техники выполнения ингаляции в эффективность ингаляционной терапии, ключевыми характеристиками устройства доставки являются простота его использования и предпочтения пациентов. Согласно результатам многих исследований, по этим параметрам дозированный порошковый ингалятор (ДПИ) Изихейлер превосходит другие типы устройств.

Ошибки в технике ингаляции

Ошибки при выполнении ингаляции могут свести на нет ожидаемый эффект от ингаляционной терапии. Неправильное использование ингалятора приводит к плохому контролю бронхиальной астмы, увеличению риска обострений и госпитализаций, более частому назначению системных глюкокортикостероидов (ГКС) и антибиотиков, необоснованному завышению доз лекарственных препаратов и усилению побочных эффектов терапии.

В большом перекрестном исследовании F. Lavorini, O.S. Usmani (n = 1600) было доказано, что совершение больным бронхиальной астмой хотя бы одной серьезной ошибки независимо от типа используемого ингалятора приводит к более частому обращению в отделение неотложной помощи, госпитализации и применению пероральных ГКС.

Наиболее популярными системами доставки лекарственных аэрозолей в мире остаются дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ). В то же время ДАИ занимают лидирующие позиции и по частоте совершения пациентами ошибок при их использовании, основная из которых - плохая координация вдоха и активации ингалятора.

Принцип действия дозированных порошковых ингаляторов (ДПИ) основан на высвобождении лекарственного препарата в ответ на инспираторное усилие больного, поэтому проблема синхронизации вдоха и активации ингалятора при использовании ДПИ не стоит. Однако ошибки при их использовании пациенты совершают всё равно.


Так, по данным литературы, правильно используют ДАИ только 23-43% больных, ДПИ - 53-59% больных, а 25% пациентов никогда не обучались правильной ингаляционной технике. Несмотря на это 50-66 и 70-80% врачей сообщают, что их пациенты получают нужную дозу препарата при использовании ДАИ и ДПИ соответственно.

С помощью обучения пациентов техника ингаляции может быть значительно улучшена. Однако, к сожалению, многие медицинские работники (по разным данным, 40-85%) неправильно демонстрируют пациентам, как делать ингаляцию с помощью ингаляционного устройства, которое они назначают. Это подтверждают и российские данные, согласно которым при использовании ДАИ правильно активировали ингалятор с первой попытки только 25% врачей-участников конгресса по болезням органов дыхания.

В настоящее время не существует "идеального" ингалятора - ошибки могут быть при использовании любого устройства. В то же время существенно снизить частоту ошибок позволяет простота использования ингаляционного устройства. Один из таких "простых" ингаляторов - Изихейлер.

Это подтверждают результаты многоцентрового исследования E. Ronmark et al., в котором было показано, что пациенты с впервые выявленной бронхиальной астмой, не применявшие ранее каких-либо ингаляторов, спустя 1 месяц после назначения Изихейлера пользовались препаратом правильно в 84% случаев. А по данным G. Galffy et al., уже после первой демонстрации ингаляционной техники 77% больных бронхиальной астмой и 72% больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) смогли правильно применять Изихейлер.

Комплайнс у больных бронхиальной астмой

Одним из ключевых условий достижения контроля бронхиальной астмы (БА) является выполнение пациентом рекомендаций врача, в первую очередь регулярный прием базисной терапии. При улучшении самочувствия пациенты с БА часто начинают самостоятельно экспериментировать с дозой и частотой приема базисных препаратов, опасаясь развития побочных эффектов или стараясь сократить затраты на лечение.

На соблюдение пациентом врачебных назначений может влиять целый ряд факторов (табл. 1). Приверженность ингаляционной терапии во многом зависит от режима терапии, кратности применения препарата, а также от типа ингалятора. Преимущество опять-таки имеют простые и удобные устройства доставки.


По данным H. Schweisfurth et al., в группе больных бронхиальной астмой (БА), регулярно дважды в день получавших Будесонид Изихейлер, приверженность терапии была выше, чем в группе пациентов, принимавших будесонид в той же дозе с помощью Турбухалера.


В исследовании G. Galffy et al. при назначении Изихейлера 95% пациентов были довольны применением этого ингалятора. Главным преимуществом Изихейлера, по мнению большинства пациентов, была простота его использования. В динамике через 3 месяца использования Изихейлера у больных достоверно улучшились показатели функции внешнего дыхания (ФВД), что объективно подтверждает эффективность ингаляционной терапии, правильную технику ингаляции и хороший комплайнс.

Правила эффективной ингаляционной терапии

Обязательным условием успешного лечения бронхиальной астмы (БА) являются партнерские отношения между врачом и пациентом, которых можно достичь, только подробно разъясняя и убеждая больного в обоснованности проводимого лечения, а также учитывая пожелания и предпочтения пациента. Необходимо использовать весь спектр современных возможностей ингаляционной терапии, чтобы сделать лечение БА максимально персонализированным.

Назначение базисной терапии. Базисная терапия ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) - это основа эффективного лечения бронхиальной астмы (БА). Доказано, что терапия даже низкими дозами ИГКС уменьшает клинические проявления БА, улучшает показатели ФВД, качество жизни, а также снижает риск обострений, госпитализации и смерти больных БА.

При принятии решения о назначении ИГКС необходимо учитывать не только клинические симптомы бронхиальной астмы (БА), но и факторы риска обострений заболевания - низкие показатели ФВД, наличие обострений в предыдущем году, особенно потребовавших назначения пероральных ГКС и госпитализации в отделение интенсивной терапии.

В руководстве GINA определены основные показания для назначения базисной терапии (табл. 2). Согласно GINA 2014 г., регулярную базисную терапию следует начинать как можно раньше после постановки диагноза бронхиальная астма (БА). Эти рекомендации основаны на доказательствах персистенции воспалительного процесса в дыхательных путях при БА даже у больных с редкими симптомами, а также снижения частоты серьезных обострений БА на фоне лечения низкими дозами ИГКС.


В исследованиях W.W. Busse et al. и O. Selroos et al. было доказано, что затягивание с назначением регулярной базисной терапии спустя 2-4 года приводит к более низким показателям функции внешнего дыхания (ФВД) и возникновению потребности в больших дозах ИГКС. В то же время крупных исследований, посвященных сравнению эффективности регулярной терапии ИГКС и терапии короткодействующими B2-агонистами (КДБА) по потребности у больных БА с редкими клиническими симптомами, пока проведено не было.

Комбинация ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) и длительнодействующих B2-агонистов (ДДБА) - это следующая ступень терапии бронхиальной астмы (БА) после монотерапии ИГКС, для которой в руководстве GINA также четко очерчены показания (см. табл. 2).

Подбор оптимальной ингаляционной терапии - это непрерывный процесс наблюдения за больным БА, включающий оценку контроля, при необходимости корректировку лечения и определение эффективности терапии. При сохранении контроля над бронхиальной астмой (БА) в течение 2-3 месяцев объем базисной терапии может быть сокращен для подбора минимальной эффективной схемы лечения. Снижать объем базисной терапии следует при отсутствии респираторной инфекции, беременности пациентки, при условии, что больной в ближайшее время не планирует путешествовать.

Выбор ингалятора. Перед назначением ингалятора врач должен узнать ответы на три ключевых вопроса:
Врач должен стараться выбрать ингаляционное устройство, наиболее подходящее для конкретного больного, учитывая особенности действия лекарственного средства, возможные способы доставки, умение пациента и стоимость препарата. Если возможны различные варианты, нужно поощрять пациента участвовать в выборе ингалятора/дозы/кратности приема. Для повышения комплайнса лучше максимально упростить схему лечения - уменьшить кратность приема лекарств, избегать назначения разных типов ингаляторов.

Перед назначением ингаляционной терапии необходимо убедиться, что у пациента нет физических препятствий для пользования ингалятором (артрит, плохое зрение, мышечная слабость, слабый инспираторный поток). Следует учитывать, что у детей и пожилых больных плохая координация вдоха и активации ингалятора.

Контроль техники ингаляции. После назначения ингалятора необходимо проверять технику ингаляции при каждом удобном случае, используя подробную инструкцию по применению устройства. Пациент каждый раз должен показывать, как он выполняет ингаляцию. Нельзя ограничиваться дежурными вопросами, поскольку большинство больных с неправильной техникой ингаляции не считают, что у них имеются с этим какие-то проблемы.


При обучении правильной технике ингаляции лучше всего наглядно показывать пациенту, как правильно пользоваться ингалятором, используя ингалятор-плацебо. После демонстрации нужно попросить пациента повторить попытку ингаляции, обращая внимание на проблемные моменты.

Проверка и исправление ошибок техники ингаляции занимают всего 2-3 минуты, но приводят к улучшению контроля бронхиальной астмы (БА), уменьшают риск обострений, госпитализаций и назначения пероральных ГКС.

Изихейлеры в терапии бронхиальной астмы

Изихейлер относится к классу многодозовых резервуарных дозированных порошковых ингаляторов (ДПИ), хотя по своему внешнему виду больше напоминает дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ) (рис. 1). Это не случайность, а задумка инженеров, облегчающая переход от ДАИ к Изихейлеру. В России Изихейлеры доступны в виде Будесонида Изихейлера 200 мкг/200 доз и Формотерола Изихейлера 12 мкг/120 доз.

Существенными преимуществами устройства Изихейлер являются стабильная доставка одинаковой дозы препарата и его высокое депонирование в дыхательных путях при достаточно широком диапазоне инспираторного усилия (от 30 до 90 л/мин). Это отличает Изихейлер от других популярных ДПИ, при использовании которых доза лекарства сильно варьирует в зависимости от величины инспираторного потока.

В симуляционном исследовании M. Vidgren et al. установлено, что для эффективной работы ингалятора Изихейлер достаточно инспираторного потока 28 л/мин. Даже маленькие дети с бронхиальной астмой (БА) и пожилые больные ХОБЛ обычно могут сделать такой вдох. Это существенное преимущество Изихейлера, поскольку для оптимальной доставки препарата с помощью большинства ДПИ требуется инспираторный поток 45-50 л/мин.

Подтверждает широкие возможности использования Изихейлера исследование С. Direk-watanachai et al., в котором было доказано, что ингаляция сальбутамола через Изихейлер не уступала по эффективности ингаляциям сальбутамола через ДАИ и небулайзер у детей с легким/среднетяжелым обострением бронхиальной астмы.


Эффективность Изихейлера в реальной клинической практике оценивалась в ретроспективном когортном исследовании D. Price et al., в которое вошло 1958 больных БА. Пациенты были разделены на две группы: пациенты 1-й группы получали терапию различными препаратами ИГКС без изменений, пациентам 2-й группы базисная терапия была заменена на Изихейлер (будесонид или беклометазона дипропионат) в эквивалентных или более низких, чем ранее, дозах. Больные, перешедшие на Изихейлер, в течение года наблюдения в среднем принимали меньшую дозу КДБА и ИГКС, при этом общий уровень контроля бронхиальной астмы (БА) у них был выше (рис. 2, 3).


При переходе с одного ингаляционного устройства на другое всегда есть риск ухудшения контроля БА, поэтому для клинициста поменять ингалятор, особенно при относительно стабильном течении бронхиальной астмы, - это всегда сложное решение. Полученные D. Price et al. результаты подтверждают безопасность и эффективность замены различных ингаляционных устройств на Изихейлер.

Заключение

Таким образом, на сегодняшний день эффективная ингаляционная терапия бронхиальной астмы (БА) - это не только контроль клинических симптомов, но и снижение риска обострений заболевания и его прогрессирования, а также сведение к минимуму побочных эффектов проводимой терапии. Неотъемлемыми условиями эффективного лечения БА являются регулярный прием базисной терапии и правильная техника ингаляции, существенное влияние на которые оказывает тип ингаляционного устройства.

Препарат Изихейлер прост в активации, не требует синхронизации с вдохом, его эффективность крайне мало зависит от инспираторного усилия. Благодаря простоте использования пациенты часто предпочитают именно это устройство другим дозированным порошковым ингаляторам (ДПИ). Таким образом, использование Изихейлера может существенно повысить приверженность больных БА лечению и предотвратить ошибки при ингаляции, что является залогом эффективности ингаляционной терапии бронхиальной астмы.

© К.м.н. Н.В. Трушенко, Д.м.н. А.С. Белевский