Лечение тяжелой бронхиальной астмы

Когда-то главным в терапии бронхиальной астмы считалось быстрое устранение сужения бронхов и поэтому основой лечения служили бронхорасширяющие препараты. Такое лечение лишь облегчало страдания больных в момент приступа, но не позволяло достичь контроля над заболеванием. Борьба с симптомами напоминала схватку с многоглавой гидрой - на месте отрубленных голов вырастали новые, и бронхиальная астма считалась почти приговором.

Достигнутый сейчас прогресс в лечении бронхиальной астмы произошел благодаря изучению ее природы. Когда было установлено, что в основе всех клинических проявлений астмы лежит хроническое аллергическое воспаление в бронхах, тогда акцент в лечении сместился с купирования симптомов на регулярную противовоспалительную терапию.

Это в корне изменило судьбу больных, сделав возможным предотвращение приступов и обострений. Достижение контроля над бронхиальной астмой стало реальностью для большинства больных. Когда мы встречаем на работе, на улице или в парке людей с хорошо контролируемой астмой, то об их болезни невозможно догадаться, - они совершенно не похожи на больных, а по переносимости нагрузок часто могут дать фору здоровым людям.

Впрочем, иногда бронхиальную астму не удается контролировать даже адекватной современной терапией. Пациентов с тяжелой астмой намного меньше, чем людей с более легкими формами заболевания, но именно они чаще всего обращаются к врачам и попадают в стационары, причем обострения астмы у них бывают очень тяжелыми и даже угрожают жизни.

Лечение тяжелой бронхиальной астмы, часто приходится связывать с назначением очень высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидов, комбинировать их с несколькими другими препаратами или применять гормоны в таблетках, но даже на фоне столь активного лечения достичь контроля астмы удается не у всех пациентов. В связи с этим ученые постоянно ведут поиск препаратов, которые помогут достичь контроля тяжелой астмы за счет воздействия на новые терапевтические мишени.

Иммуноглобулин Е при астме

Одной из таких ключевых мишеней стали особые "аллергические" антитела - иммуноглобулины класса Е (сокращенно - IgE). Примерно у 2/3 астматиков аллергия является главным фактором, лежащим в основе развития заболевания и его проявлений. В свою очередь, иммуноглобулины Е при астме - это "спусковой крючок" каскада реакций, вызываемых аллергеном. Именно IgE распознают причинный аллерген и дают сигнал к началу воспалительной реакции, которая в итоге приводит к развитию симптомов астмы.

Генетически обусловленная склонность организма к избыточной выработке IgE в ответ на действие факторов внешней среды (ее называют атопией) служит фактором риска развития бронхиальной астмы. Иммуноглобулин Е играет важную роль в развитии и других аллергических заболеваний (аллергического ринита, атопического дерматита и пр.), поэтому такие люди - атопики - часто страдают целым "букетом" сходных болезней.

Когда в крови находится большое количество IgE, увеличивается число рецепторов к этим антителам на поверхности клеток, запускающих аллергическую реакцию. В результате при контакте с аллергеном происходит массированный выброс медиаторов воспаления, что приводит к развитию более тяжелых симптомов. У пациентов с тяжелой бронхиальной астмой значительно больше рецепторов к IgE, чем у здоровых людей или при легкой астме.

Итак, если сделать мишенью терапии именно иммуноглобулин Е, то удастся предотвратить или уменьшить выброс медиаторов, отвечающих за развитие аллергического воспаления. Можно попытаться связать молекулы IgE в крови, пока они не осели на рецепторах клеток. Для этого были получены антитела животного происхождения (мышиные), способные связывать человеческий иммуноглобулин Е. Но чужеродные белки сами по себе способны вызывать тяжелые аллергические реакции при введении в организм, тем более в организм аллергика, поэтому они не подходят для лечения.

Чтобы сделать применение этих антител безопасным, нужно свести к минимуму их чужеродность. И решение было найдено. Методами генной инженерии участок мышиного антитела, способный связываться с IgE, "пересадили" на человеческое антитело - иммуноглобулин класса G. В новой (гуманизированной) молекуле доля чужеродного компонента составила меньше 5%, что позволило снизить риск аллергического ответа.

Полученные моноклональные (направленные на одну конкретную мишень) антитела способны связывать в крови молекулы IgE, образуя неактивные комплексы. В составе этих комплексов иммуноглобулин Е не может соединиться с рецепторами клеток и провоцировать выброс медиаторов воспаления. Постепенно и число клеточных рецепторов к IgE снижается, что также уменьшает готовность организма к массированному выбросу медиаторов. Итоговым результатом анти-IgE-терапии, действующей на различные звенья аллергической реакции, становится уменьшение выраженности симптомов и обострений.

Почему же сами анти-IgE-антитела не провоцируют аллергический "взрыв"? Они не могут взаимодействовать с молекулами IgE, которые уже "сидят" на поверхности клеток, так как эти IgE "держатся" за свои рецепторы тем же участком молекулы, который анти-IgE способны распознавать.

Омализумаб - лечение тяжелой формы бронхиальной астмы

Эффективность и безопасность нового препарата, получившего название омализумаб, механизм действия которого мы только что описали, была подтверждена в ходе клинических исследований. Было доказано, что добавление омализумаба к лечению тяжелой бронхиальной астмы, недостаточно контролируемой с помощью стандартной терапии, уменьшает число обострений, госпитализаций и обращений за неотложной помощью. Кроме того, анти-IgE-терапия значительно снижает потребность в системных гормонах, позволяет достичь контроля астмы и затем снизить дозы ингаляционных глюкокортикостероидов, улучшает качество жизни пациентов.

Безопасность препарата оказалась высокой (на одном уровне с плацебо), аллергические реакции отмечались редко, а исследования долговременной безопасности не выявили опасных последствий его применения. В настоящее время омализумаб используется за рубежом и в России для лечения среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы, которая недостаточно контролируется на фоне адекватной базисной терапии.

Препарат назначают взрослым и детям в возрасте старше 6 лет (недавно возрастная граница была снижена), если у них подтверждена атопическая природа бронхиальной астмы. Это крайне важно, ведь препарат не будет эффективным, если IgE не играет важной роли в поддержании активности заболевания у данного пациента. Для подтверждения атопии проводят кожные аллергопробы и определяют концентрацию общего IgE в сыворотке.

Анти-IgE-терапию назначают только в дополнение к лечению средними или высокими дозами ингаляционных глюкокортикостероидов и бета-2-агонистами длительного действия. Омализумаб предназначен для длительного лечения; его вводят подкожно один раз в 2 или 4 недели, а доза зависит от уровня общего IgE в сыворотке крови и от массы тела пациента. Поскольку ответ на терапию трудно прогнозировать, то через 12-16 недель врач оценивает ее эффективность и в случае положительного ответа принимает решение о продолжении лечения.

Анти-IgE-терапия в состоянии изменить к лучшему судьбу астматиков, которым плохо помогает обычное лечение. С учетом важнейшей роли, которую играет иммуноглобулин Е в развитии бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний, этот метод терапии и подобные ему высокотехнологичные вмешательства обещают большие перспективы в лечении людей с атопией.

© Марина Потапова