Небулайзерная терапия у новорожденных детей

Содержание статьи:
Небулайзерная терапия, играющая важную роль в лечении различных заболеваний легких у детей, таких как бронхиальная астма, бронхиты, муковисцидоз, в настоящее время широко используется и у новорожденных детей, прежде всего для лечения бронхолегочной дисплазии (БЛД). Для ингаляций у новорожденных предпочтение отдается компрессионным небулайзерам, хотя на ранних этапах не менее эффективным может быть дозирующий ингалятор, подключенный в дыхательный контур через спейсер.
Небулайзеры для новорожденных детей
Компрессорные (струйные) небулайзеры (КН) (от лат. nebula - туман, облако) - ингаляторы, которые генерируют аэрозольное облако, состоящее из микрочастиц ингалируемого раствора. Работа КН основана на том, что воздух из компрессора проходит через узкое отверстие (Вентури) в камеру небулайзера. В результате низкого давления жидкость засасывается из резервуара в камеру и разбивается на мелкие частицы (первичный аэрозоль), из которых затем при встрече с заслонкой образуются ингалируемые ультрамелкие частицы (вторичный аэрозоль).
В зависимости от технических характеристик компрессорные небулайзеры (КН) подразделяются на конвекционные (обычные) - наиболее широко используемые небулайзеры с постоянным выходом аэрозоля (Бореал, Дельфин, Омрон, Pari Boy); небулайзеры, активируемые вдохом (Pari LC Plus, Venstream), и дозиметрические небулайзеры, синхронизированные с дыханием (Нalolite). Ингаляции у новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), проводятся через подключение КН в дыхательный контур.
Рандомизированные исследования (РИ) показали, что кратковременное введение лекарственных препаратов через небулайзер, подсоединенный к Y-образному коннектору и интубационной трубке, лишь в небольшой мере влияет на аккумуляцию СО2, что не является клинически значимым.
Важной характеристикой компрессорного небулайзера (КН), которую необходимо учитывать при их выборе и подборе режима ингаляций, является размер частиц генерируемого аэрозоля. Частицы размером более 10 мкм осаждаются в ротоглотке, 5-10 мкм - в ротоглотке, гортани и трахее, 2-5 мкм - в нижних дыхательных путях, 0,5-2 мкм - в альвеолах, частицы размером менее 0,5 мкм не осаждаются в легких.

Таким образом, для терапии заболеваний новорожденных необходимы ингаляторы, генерирующие аэрозоль с частицами 0,5-5 мкм. Размер частиц может регулироваться как различными режимами (насадками) в одном небулайзере, так и подбором типа небулайзера.
Преимуществами компрессорных небулайзеров по сравнению с другими средствами доставки лекарственных препаратов в респираторный тракт являются отсутствие необходимости координации вдоха и активации ингаляционного устройства, возможность проведения высокодозной терапии у тяжелых больных, возможность включения в контур ИВЛ, отсутствие фреона, генерация высокодисперсного аэрозоля.
К клиническим преимуществам небулайзерной терапии относятся уверенность в том, что пациент получает адекватную дозу препарата, неинвазивность, непревзойденно быстрое купирование диспноэ, возможность использования при жизнеугрожающих симптомах, возможность использования в госпитальных и амбулаторных условиях (в последнем случае уменьшается вероятность госпитализации), уменьшение риска системного действия препарата.
Недостатки компрессорных небулайзеров: возможный шум при использовании, возможность микробной контаминации, значительная продолжительность ингаляции, которая определяется скоростью подачи газа и объемом ингалируемого раствора. Стандартные КН при скорости подачи газа 6-8 л/мин доставляют в дыхательные пути 2 мл раствора за 5-10 мин.
Правила использования компрессорных небулайзеров для новорожденных детей:
- младенцам ингаляции проводятся в положении лежа на руках у матери или в кроватке, при этом желательно использовать переходник, удерживающий маску вертикально (предусмотрен в комплекте КН Cirrus, HOT TOP, Pari Boy);
- перед ингаляцией необходимо проверить срок годности препарата, помыть руки;
- использовать в качестве растворителя стерильный физиологический раствор, а для заполнения камеры небулайзера ингаляционным раствором - стерильные шприцы и иглы;
- рекомендуемый объем наполнения небулайзера - 2 мл, это сокращает время ингаляции;
- для ингаляции используется маска, при ингаляции глюкокортикостероидов (ГКС) маска должна максимально плотно прилегать к лицу для ограничения контакта лекарств с глазами. Возможно распыление лекарственного препарата в кислородную палатку;
- продолжать ингаляцию до тех пор, пока в камере небулайзера остается жидкость, так как концентрация препарата в конце ингаляции выше;
- после ингаляции ГКС необходимо обработать водой рот, дать ребенку выпить воды, умыть лицо.
Препараты для ингаляций через небулайзер новорожденным
Для ингаляционной терапии у новорожденных используются следующие группы препаратов:
В таблице представлены основные сведения о дозах ингаляционных лекарственных препаратов, рекомендуемых к применению у новорожденных.- физиологический раствор (0,9% раствор NaCl);
- бронхолитики: р2-агонисты (сальбутамол), М-холинолитики (ипратропия бромид), комбинированный препарат Беродуал;
- ГКС: будесонид;
- муколитики: амброксол, ацетилцистеин, дорназа альфа;
- экзогенные сурфактанты: порактант альфа, сурфактант BL;
- диуретики (фуросемид).

Бронхолитики. Ингаляционные B2-агонисты и М-холинолитики, обладая синергичным действием, у детей с бронхолегочной дисплазией (БЛД) при назначении в первые 14 дней жизни могут временно улучшать функцию легких и газовый состав крови. У детей с БЛД гладкие мышцы бронхиальной стенки гипертрофированы, вследствие чего введение бронходилататоров дает положительный эффект. Результаты исследования, проведенного B. Yuksel et al. (1990), позволяют предположить, что ингаляционные бронходилататоры эффективны у недоношенных детей при наличии симптомов бронхиальной обструкции.
Небольшое рандомизированное исследование (РИ) по сравнению действия сальбутамола и ипратропия бромида у младенцев с БЛД, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), еще в 1987 г. показало одинаковую эффективность препаратов как бронходилататоров, снижающих резистентность дыхательных путей; авторы предлагали использовать данные препараты для купирования эпизодов бронхиальной обструкции у новорожденных, находящихся на ИВЛ.
Отечественное РИ эффективности Беродуала у детей с бронхолегочной дисплазией (БЛД) показало, что у детей с БЛД в неонатальном периоде отмечен положительный эффект после ингаляционного введения (через интубационную трубку на фоне ИВЛ или через небулайзер) сальбутамола и препарата Беродуал. После ингаляции регистрировали достоверное увеличение РаО2 крови, легочного комплайнса, снижение частоты дыхания и быстрое улучшение бронхиальной проходимости (уже через 15 мин после ингаляции).
В целом комбинированный препарат Беродуал был более эффективен, чем каждый из его компонентов в отдельности, кроме того, на фоне его применения наблюдалось снижение симптомов гипервозбудимости со стороны нервной системы, реже развивалась тахикардия.

Существует доказанное подтверждение того, что данные препараты имеют положительное кратковременное воздействие и эффективны также у недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом, находящихся на ИВЛ. Бронходилатирующее действие эуфиллина по сравнению с ингаляционной терапией было менее выражено, развивалось значительно позднее (через 8 ч), сопровождалось частым развитием побочных эффектов (тахикардия, гипервозбудимость).
Побочные эффекты B2-агонистов следующие: гипокалиемия, гипергликемия, тахикардия, сердечная аритмия, артериальная гипертония, тремор. В связи со способностью сальбутамола вызывать гипокалиемию данный препарат может использоваться для лечения гиперкалиемии. Побочные эффекты М-холинолитиков включают в себя тахикардию, снижение моторики кишечника, секреторной функции легких, тремор.
Таким образом, ингаляционные бронхолитики следует назначать детям с бронхолегочной дисплазией (БЛД) с клиническими признаками бронхообструктивного синдрома. При ингаляционной терапии бронхообструктивного синдрома у новорожденных препаратом выбора является препарат Беродуал.
Предпочтительное включение именно препарата Беродуал в схему лечения БЛД обусловлено тем, что М-холинолитик ипратропия бромид, входящий в состав препарата Беродуал, обладает более выраженным, чем B2-агонисты, влиянием на единственный обратимый компонент бронхообструкции при данном заболевании - отек слизистой оболочки дыхательных путей, на бронхи среднего и крупного калибра и меньшим влиянием на центральную нервную систему.
Глюкокортикостероиды. В метаанализе 8-ми рандомизированных исследований (РИ) недоношенных детей с низкой массой тела, в первые 14 дней жизни получавших беклометазон с целью профилактики бронхолегочной дисплазии (БЛД), не выявлено достаточных доказательств положительных эффектов этого препарата. Вместе с тем назначение данного ингаляционного ГКС (ИГКС) уменьшало потребность в системных ГКС, что может свидетельствовать о его отчетливой долгосрочной пользе.
В анализе других 5 рандомизированных исследований (РИ), где сравнивали эффективность назначения ИГКС и системных ГКС в такой же когорте недоношенных младенцев с весом менее 1500 г и возрастом менее 32 недель гестации, кислородозависимых после 14 дней жизни, были сделаны следующие выводы:
- нет доказательств того, что ИГКС имеют преимущество перед системным назначением ГКС при ведении вентилируемых детей;
- ИГКС могут вызывать системные побочные эффекты, хотя и реже, чем системные ГКС;
- отдаленные неврологические последствия неонатального применения ИГКС не изучены;
- рутинное профилактическое назначение ИГКС не рекомендуется;
- ГКС для лечения хронических легочных заболеваний следует назначать детям начиная с 2-недельного возраста
При одновременном назначении ингаляционных бронхолитиков и ИГКС у больных с симптомами бронхиальной обструкции ингаляция ИГКС проводится через 10-20 мин после ингаляции бронхолитика. В противном случае возможна одновременная ингаляция ИГКС и бронхолитиками.
Кроме бронхолегочной дисплазии (БЛД), ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) находят применение при синдроме Вильсона-Микити, постинтубационном ларинготрахеите, хотя их эффективность при этих заболеваниях изучена недостаточно.
Другие препараты. Физиологический раствор хлорида натрия является основой всех ингаляционных растворов, обладая самостоятельным секретолитическим действием.
У детей с бронхолегочной дисплазией (БЛД) возможны ингаляции фуросемида через небулайзер (препарат для внутривенного введения, растворенный в физиологическом растворе, через каждые 6 ч). В данном случае положительный эффект фуросемида можно объяснить не только увеличением диуреза. Вероятно, данный препарат оказывает непосредственное влияние на жидкостный баланс легких и на изменения локальных транспортных механизмов или легочно-сосудистого тонуса. Это приводит к улучшению растяжимости легких и дыхательного объема без влияния на функцию почек.
Муколитики для ингаляций у новорожденных используются давно, хотя доказательств их эффективности, за исключением дорназы альфа, при этом способе доставки не получено.
Для ингаляций через компрессорный небулайзер (КН) как у новорожденных, так и у детей более старшего возраста не должны использоваться нестерильные растворы, растворы антигистаминных препаратов, эуфиллина, преднизолона, гидрокортизона, дексаметазона, травяные сборы, эфирные масла.
Заключение
Таким образом, ингаляционная терапия на фоне респираторной поддержки с помощью компрессорного небулайзера у новорожденных детей с бронхолегочной дисплазией является высокоэффективной. На основании результатов рандомизированных исследований только две группы лекарственных препаратов и их комбинации должны применяться ингаляционно у новорожденных детей: бронхолитики и ИГКС.
Ингаляционные бронхолитики высокоэффективны и безопасны у новорожденных детей. Препаратом выбора среди бронхолитиков у новорожденных является Беродуал. Применение Беродуала сопровождается нормализацией газового состава крови, быстрым улучшением бронхиальной проходимости и механики дыхания, при этом побочные эффекты выражены минимально.
© Профессор Овсянников Д.Ю.
( 2 ) Комментарии