ЗАГРУЗКА
Навигация: » » » Небулайзерная терапия у новорожденных детей

Небулайзерная терапия у новорожденных детей

Небулайзерная терапия у новорожденных детей

Небулайзерная терапия, играющая важную роль в лечении различных заболеваний легких у детей, таких как бронхиальная астма, бронхиты, муковисцидоз, в настоящее время широко используется и у новорожденных детей, прежде всего для лечения бронхолегочной дисплазии (БЛД). Для ингаляций у новорожденных предпочтение отдается компрессионным небулайзерам, хотя на ранних этапах не менее эффективным может быть дозирующий ингалятор, подключенный в дыхательный контур через спейсер.

Небулайзеры для новорожденных детей


Компрессорные (струйные) небулайзеры (КН) (от лат. nebula - туман, облако) - ингаляторы, которые генерируют аэрозольное облако, состоящее из микрочастиц ингалируемого раствора. Работа КН основана на том, что воздух из компрессора проходит через узкое отверстие (Вентури) в камеру небулайзера. В результате низкого давления жидкость засасывается из резервуара в камеру и разбивается на мелкие частицы (первичный аэрозоль), из которых затем при встрече с заслонкой образуются ингалируемые ультрамелкие частицы (вторичный аэрозоль).

В зависимости от технических характеристик компрессорные небулайзеры (КН) подразделяются на конвекционные (обычные) - наиболее широко используемые небулайзеры с постоянным выходом аэрозоля (Бореал, Дельфин, Омрон, Pari Boy); небулайзеры, активируемые вдохом (Pari LC Plus, Venstream), и дозиметрические небулайзеры, синхронизированные с дыханием (Нalolite). Ингаляции у новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), проводятся через подключение КН в дыхательный контур.

Рандомизированные исследования (РИ) показали, что кратковременное введение лекарственных препаратов через небулайзер, подсоединенный к Y-образному коннектору и интубационной трубке, лишь в небольшой мере влияет на аккумуляцию СО2, что не является клинически значимым.

Важной характеристикой компрессорного небулайзера (КН), которую необходимо учитывать при их выборе и подборе режима ингаляций, является размер частиц генерируемого аэрозоля. Частицы размером более 10 мкм осаждаются в ротоглотке, 5-10 мкм - в ротоглотке, гортани и трахее, 2-5 мкм - в нижних дыхательных путях, 0,5-2 мкм - в альвеолах, частицы размером менее 0,5 мкм не осаждаются в легких.

ингаляции новорожденным небулайзером

Таким образом, для терапии заболеваний новорожденных необходимы ингаляторы, генерирующие аэрозоль с частицами 0,5-5 мкм. Размер частиц может регулироваться как различными режимами (насадками) в одном небулайзере, так и подбором типа небулайзера.

Преимуществами компрессорных небулайзеров по сравнению с другими средствами доставки лекарственных препаратов в респираторный тракт являются отсутствие необходимости координации вдоха и активации ингаляционного устройства, возможность проведения высокодозной терапии у тяжелых больных, возможность включения в контур ИВЛ, отсутствие фреона, генерация высокодисперсного аэрозоля.

К клиническим преимуществам небулайзерной терапии относятся уверенность в том, что пациент получает адекватную дозу препарата, неинвазивность, непревзойденно быстрое купирование диспноэ, возможность использования при жизнеугрожающих симптомах, возможность использования в госпитальных и амбулаторных условиях (в последнем случае уменьшается вероятность госпитализации), уменьшение риска системного действия препарата.

Недостатки компрессорных небулайзеров: возможный шум при использовании, возможность микробной контаминации, значительная продолжительность ингаляции, которая определяется скоростью подачи газа и объемом ингалируемого раствора. Стандартные КН при скорости подачи газа 6-8 л/мин доставляют в дыхательные пути 2 мл раствора за 5-10 мин.

Правила использования компрессорных небулайзеров для новорожденных детей:
  1. младенцам ингаляции проводятся в положении лежа на руках у матери или в кроватке, при этом желательно использовать переходник, удерживающий маску вертикально (предусмотрен в комплекте КН Cirrus, HOT TOP, Pari Boy);
  2. перед ингаляцией необходимо проверить срок годности препарата, помыть руки;
  3. использовать в качестве растворителя стерильный физиологический раствор, а для заполнения камеры небулайзера ингаляционным раствором - стерильные шприцы и иглы;
  4. рекомендуемый объем наполнения небулайзера - 2 мл, это сокращает время ингаляции;
  5. для ингаляции используется маска, при ингаляции глюкокортикостероидов (ГКС) маска должна максимально плотно прилегать к лицу для ограничения контакта лекарств с глазами. Возможно распыление лекарственного препарата в кислородную палатку;
  6. продолжать ингаляцию до тех пор, пока в камере небулайзера остается жидкость, так как концентрация препарата в конце ингаляции выше;
  7. после ингаляции ГКС необходимо обработать водой рот, дать ребенку выпить воды, умыть лицо.
После ингаляции небулайзер промывают чистой, по возможности стерильной водой, высушивают. Частое промывание небулайзера необходимо для предотвращения кристаллизации препаратов и бактериального загрязнения. Рекомендуется также проводить дезинфекцию небулайзера. При использовании небулайзера несколькими пациентами необходимо стерилизовать камеру небулайзера после каждого пациента.

Препараты для ингаляций через небулайзер новорожденным


Для ингаляционной терапии у новорожденных используются следующие группы препаратов:
  • физиологический раствор (0,9% раствор NaCl);
  • бронхолитики: р2-агонисты (сальбутамол), М-холинолитики (ипратропия бромид), комбинированный препарат Беродуал;
  • ГКС: будесонид;
  • муколитики: амброксол, ацетилцистеин, дорназа альфа;
  • экзогенные сурфактанты: порактант альфа, сурфактант BL;
  • диуретики (фуросемид).
В таблице представлены основные сведения о дозах ингаляционных лекарственных препаратов, рекомендуемых к применению у новорожденных.

небулайзерная терапия у новорожденных

Бронхолитики. Ингаляционные B2-агонисты и М-холинолитики, обладая синергичным действием, у детей с бронхолегочной дисплазией (БЛД) при назначении в первые 14 дней жизни могут временно улучшать функцию легких и газовый состав крови. У детей с БЛД гладкие мышцы бронхиальной стенки гипертрофированы, вследствие чего введение бронходилататоров дает положительный эффект. Результаты исследования, проведенного B. Yuksel et al. (1990), позволяют предположить, что ингаляционные бронходилататоры эффективны у недоношенных детей при наличии симптомов бронхиальной обструкции.

Небольшое рандомизированное исследование (РИ) по сравнению действия сальбутамола и ипратропия бромида у младенцев с БЛД, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), еще в 1987 г. показало одинаковую эффективность препаратов как бронходилататоров, снижающих резистентность дыхательных путей; авторы предлагали использовать данные препараты для купирования эпизодов бронхиальной обструкции у новорожденных, находящихся на ИВЛ.

Отечественное РИ эффективности Беродуала у детей с бронхолегочной дисплазией (БЛД) показало, что у детей с БЛД в неонатальном периоде отмечен положительный эффект после ингаляционного введения (через интубационную трубку на фоне ИВЛ или через небулайзер) сальбутамола и препарата Беродуал. После ингаляции регистрировали достоверное увеличение РаО2 крови, легочного комплайнса, снижение частоты дыхания и быстрое улучшение бронхиальной проходимости (уже через 15 мин после ингаляции).

В целом комбинированный препарат Беродуал был более эффективен, чем каждый из его компонентов в отдельности, кроме того, на фоне его применения наблюдалось снижение симптомов гипервозбудимости со стороны нервной системы, реже развивалась тахикардия.
ингаляции небулайзером грудничкам
Существует доказанное подтверждение того, что данные препараты имеют положительное кратковременное воздействие и эффективны также у недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом, находящихся на ИВЛ. Бронходилатирующее действие эуфиллина по сравнению с ингаляционной терапией было менее выражено, развивалось значительно позднее (через 8 ч), сопровождалось частым развитием побочных эффектов (тахикардия, гипервозбудимость).

Побочные эффекты B2-агонистов следующие: гипокалиемия, гипергликемия, тахикардия, сердечная аритмия, артериальная гипертония, тремор. В связи со способностью сальбутамола вызывать гипокалиемию данный препарат может использоваться для лечения гиперкалиемии. Побочные эффекты М-холинолитиков включают в себя тахикардию, снижение моторики кишечника, секреторной функции легких, тремор.

Таким образом, ингаляционные бронхолитики следует назначать детям с бронхолегочной дисплазией (БЛД) с клиническими признаками бронхообструктивного синдрома. При ингаляционной терапии бронхообструктивного синдрома у новорожденных препаратом выбора является препарат Беродуал.

Предпочтительное включение именно препарата Беродуал в схему лечения БЛД обусловлено тем, что М-холинолитик ипратропия бромид, входящий в состав препарата Беродуал, обладает более выраженным, чем B2-агонисты, влиянием на единственный обратимый компонент бронхообструкции при данном заболевании - отек слизистой оболочки дыхательных путей, на бронхи среднего и крупного калибра и меньшим влиянием на центральную нервную систему.

Глюкокортикостероиды. В метаанализе 8-ми рандомизированных исследований (РИ) недоношенных детей с низкой массой тела, в первые 14 дней жизни получавших беклометазон с целью профилактики бронхолегочной дисплазии (БЛД), не выявлено достаточных доказательств положительных эффектов этого препарата. Вместе с тем назначение данного ингаляционного ГКС (ИГКС) уменьшало потребность в системных ГКС, что может свидетельствовать о его отчетливой долгосрочной пользе.

В анализе других 5 рандомизированных исследований (РИ), где сравнивали эффективность назначения ИГКС и системных ГКС в такой же когорте недоношенных младенцев с весом менее 1500 г и возрастом менее 32 недель гестации, кислородозависимых после 14 дней жизни, были сделаны следующие выводы:
  1. нет доказательств того, что ИГКС имеют преимущество перед системным назначением ГКС при ведении вентилируемых детей;
  2. ИГКС могут вызывать системные побочные эффекты, хотя и реже, чем системные ГКС;
  3. отдаленные неврологические последствия неонатального применения ИГКС не изучены;
  4. рутинное профилактическое назначение ИГКС не рекомендуется;
  5. ГКС для лечения хронических легочных заболеваний следует назначать детям начиная с 2-недельного возраста
Обычно ИГКС назначают на 3 дня в течение 2 недель, но допускаются и более длительные курсы. Возможен перевод ребенка с системных ГКС на ИГКС. Для ингаляций ИГКС при бронхолегочной дисплазии (БЛД) предпочтителен "альвеолярный" небулайзер с размером частиц аэрозоля 0,5-2 мкм.

При одновременном назначении ингаляционных бронхолитиков и ИГКС у больных с симптомами бронхиальной обструкции ингаляция ИГКС проводится через 10-20 мин после ингаляции бронхолитика. В противном случае возможна одновременная ингаляция ИГКС и бронхолитиками.

Кроме бронхолегочной дисплазии (БЛД), ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) находят применение при синдроме Вильсона-Микити, постинтубационном ларинготрахеите, хотя их эффективность при этих заболеваниях изучена недостаточно.

Другие препараты. Физиологический раствор хлорида натрия является основой всех ингаляционных растворов, обладая самостоятельным секретолитическим действием.

У детей с бронхолегочной дисплазией (БЛД) возможны ингаляции фуросемида через небулайзер (препарат для внутривенного введения, растворенный в физиологическом растворе, через каждые 6 ч). В данном случае положительный эффект фуросемида можно объяснить не только увеличением диуреза. Вероятно, данный препарат оказывает непосредственное влияние на жидкостный баланс легких и на изменения локальных транспортных механизмов или легочно-сосудистого тонуса. Это приводит к улучшению растяжимости легких и дыхательного объема без влияния на функцию почек.

Муколитики для ингаляций у новорожденных используются давно, хотя доказательств их эффективности, за исключением дорназы альфа, при этом способе доставки не получено.

Для ингаляций через компрессорный небулайзер (КН) как у новорожденных, так и у детей более старшего возраста не должны использоваться нестерильные растворы, растворы антигистаминных препаратов, эуфиллина, преднизолона, гидрокортизона, дексаметазона, травяные сборы, эфирные масла.

Заключение


Таким образом, ингаляционная терапия на фоне респираторной поддержки с помощью компрессорного небулайзера у новорожденных детей с бронхолегочной дисплазией является высокоэффективной. На основании результатов рандомизированных исследований только две группы лекарственных препаратов и их комбинации должны применяться ингаляционно у новорожденных детей: бронхолитики и ИГКС.

Ингаляционные бронхолитики высокоэффективны и безопасны у новорожденных детей. Препаратом выбора среди бронхолитиков у новорожденных является Беродуал. Применение Беродуала сопровождается нормализацией газового состава крови, быстрым улучшением бронхиальной проходимости и механики дыхания, при этом побочные эффекты выражены минимально.

© Профессор Овсянников Д.Ю.

Похожие статьи

( 2 ) Комментарии

    Шуайп Мусхаджиев
    04-фев-2018, 16:25
    1

    Здравствуйте! Скажите пожалуйста можно-ли делать ингаляцию небулайзером при сухом кашле ребёнку 2мл с лазолваном параллельно с Оспамоксом?

    С. Боковой
    04-фев-2018, 16:34
    1

    Здравствуйте, Оспамокс антибиотик широкого спектра действия, его использование целесообразно если кашель инфекционно-воспалительного характера.

Задайте вопрос, поделитесь своим опытом

Кликните на изображение чтобы обновить код, если он неразборчив