Анафилактический шок - неотложная помощь, причины, симптомы

Всем хорошо известно, что аллергические реакции способны не только приводить к возникновению мучительных симптомов и снижать качество жизни, но и быть очень опасными, даже жизнеугрожающими. Одной из самых опасных аллергических реакций является анафилактический шок. Это крайне тяжелая реакция, представляющая непосредственную угрозу для жизни, развивающаяся очень быстро и требующая незамедлительного оказания неотложной помощи.

Столкнуться с анафилаксией можно во время своей обычной деятельности, в силу чего все медики должны уметь оказывать медицинскую помощь при анафилактических реакциях. Пациенты, их родственники и близкие должны быть осведомлены о причинах заболевания и обучены оказанию доврачебной помощи.

Причины анафилактического шока

Термин "анафилаксия" (греч. ana - "обратный", phylaxis - "защита") был предложен Шарлем Рише (C. Richet) и Полем Портье (P. Portier) еще в 1902 году для обозначения необычной, иногда смертельной реакции у собак на повторное введение им экстракта из щупалец актиний. Вначале анафилаксия считалась экспериментальным феноменом, но позднее аналогичную реакцию обнаружили и описали у людей. С этого времени было опубликовано большое количество исследований и обзоров, посвященных анафилаксии, накоплен богатый клинический опыт. В последние десятилетия отмечен рост частоты анафилактических реакций, что повышает актуальность проблемы.

Анафилактический шок - наиболее тяжелая системная аллергическая реакция немедленного типа, возникающая в результате повторного контакта антигена с сенсибилизированным организмом и опосредованная преимущественно иммуноглобулинами класса Е (IgE). Иммунологическое высвобождение различных медиаторов приводит к вовлечению дыхательной и сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта, кожи и слизистых и развитию клинических проявлений шока. В случаях с клинической симптоматикой анафилаксии, не опосредованной иммуноглобулином Е, реакции называют анафилактоидными. Они обусловлены высвобождением тех же или сходных медиаторов под влиянием неиммунологического механизма.
Анафилаксия может возникнуть в любом возрасте. Она может быть вызвана множеством факторов, но чаще всего причинами анафилактического шока становятся лекарственные препараты, животные яды и пищевые продукты. Анафилаксию может вызвать практически любой лекарственный препарат при любом пути введения, но чаще всего она развивается при парентеральном введении антибиотиков, особенно пенициллинового ряда, местных анестетиков, ферментов (например, стрептокиназы) и сывороток. Тяжелые реакции могут возникнуть при введении опиоидов, миорелаксантов, рентгеноконтрастных веществ, плазмозамещающих растворов и нестероидных анальгетиков или быть вызваны физическими факторами (физическая нагрузка, холод, перегрев).

Крайне актуальной причиной анафилаксии в теплое время года являются ужаления перепончатокрылых (пчел, ос, шмелей, шершней). Из пищевых продуктов чаще всего причинами анафилаксии, особенно у детей, становятся орехи, арахис, рыба, морепродукты и ракообразные, молоко и яйца. Описаны также случаи анафилаксии при контакте с латексом, при проведении аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ) - в результате ошибок с дозированием, при проведении лечения в фазу обострения и при использовании пациентами бета-блокаторов, в том числе топических глазных капель. В ряде случаев причину установить не удается. Риск анафилаксии выше у больных с атопическими заболеваниями. У пациентов, перенесших анафилактический шок, риск повторного анафилактического шока довольно высок.

Симптомы анафилактического шока

Наиболее часто встречается типичная генерализованная форма анафилаксии. Симптомы анафилактического шока возникают вскоре после контакта с аллергеном, появляется ощущение тревоги, дискомфорта, познабливания, слабости, головокружения, онемения пальцев, губ, языка, могут быть боли в пояснице или в животе, кожный зуд. Этот период длится от нескольких минут до получаса, реже, например при инъекции депонированного препарата, он может продолжаться дольше, до 2 часов. Нередко этот период отсутствует или занимает всего несколько секунд, и шок развивается молниеносно: такое течение характерно для высокой степени сенсибилизации к аллергену.

В дальнейшем симптомы развиваются очень быстро. Нередко отмечаются кожные проявления (крапивница, эритема, отек Квинке) и изменения слизистых, но в 20% случаев они могут отсутствовать. Характерны респираторные симптомы - одышка, свистящее дыхание, отек верхних дыхательных путей, охриплость голоса и стридорозное дыхание, возможна остановка дыхания, асфиксия.
Выраженные симптомы наблюдаются со стороны сердечно-сосудистой системы: падение артериального давления, тахикардия и нарушения ритма, сопровождающиеся симптомами шока, - бледность кожных покровов, цианоз губ, холодный пот. Анафилаксия может вызвать ишемию миокарда и привести к развитию инфаркта даже у людей с неизмененными коронарными артериями. Возможна остановка сердца. Со стороны нервной системы возможны возбуждение, судороги, потеря сознания. При анафилаксии, особенно в тяжелых случаях, могут наблюдаться боли в животе, тошнота, рвота, водянистый или даже кровянистый стул.

Наиболее типичным является сочетание изменений со стороны кожи, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Как правило, сочетания типичной клинической картины и хронологии событий (внезапное резкое ухудшение состояния после инъекции лекарственного препарата, ужаления перепончатокрылыми или употребления пищевого продукта) достаточно для постановки диагноза, особенно при наличии у пациента тяжелых аллергических реакций и анафилактического шока в анамнезе.

Лишь в некоторых случаях нужно проводить дифференциальную диагностику с другими причинами обморока, коллапса и шока, такими как инфаркт миокарда или тромбоэмболия легочной артерии, и некоторыми другими заболеваниями. Например, описан "синдром китайского ресторана", обусловленный большим количеством глутамата натрия в пище, со сходными кожными, кишечными и респираторными симптомами, но для него не характерна гипотония.

Неотложная помощь при анафилактическом шоке

Неотложная помощь при анафилактическом шоке должна быть оказана немедленно, и обязательные противошоковые мероприятия начинаются на месте. Знание этих мероприятий обязательно для врача любой специальности, а мерам до появления врача должны быть обучены медработники среднего звена и близкие пациента. При этом специализированная помощь должна быть вызвана как можно раньше.

Пациентов с низким артериальным давлением укладывают в положение лежа, при этом пациенты с сохраненным дыханием, находящиеся без сознания, должны быть уложены на бок. Часть пациентов с выраженными проблемами со стороны дыхательных путей могут предпочесть сидячее положение. Беременные пациентки должны лежать на левом боку для предотвращения сдавления полой вены.

Если анафилаксия вызвана парентеральным введением лекарственного средства, его дальнейшее введение нужно немедленно прекратить. После укуса пчелы необходимо удалить жало, желательно при этом пользоваться пинцетом, чтобы не сдавливать мешочек с ядом, но раннее удаление жала важнее, чем метод его удаления. В случае поступления аллергена (лекарства, яда насекомых) в конечность накладывается венозный жгут проксимальнее места попадания (ближе к телу), на место введения можно положить лед.

При развитии анафилаксии в ответ на внутримышечное введение препарата в условиях медучреждения проводится обкалывание места инъекции 0,1% раствором адреналина, разведенным в 10 раз физиологическим раствором. Попытки вызвать у пациента рвоту при анафилаксии, вызванной пищевым продуктом, не рекомендуются. Не следует задерживать начало лечения, если удаление триггерного фактора невозможно.

Препаратом выбора при анафилактическом шоке является адреналин. При анафилаксии он вводится внутримышечно, наиболее быстрое действие он оказывает при инъекциях в бедро. Взрослым и детям старше 12 лет 0,1% адреналин вводится по 0,3–0,5 мл, у детей 6–12 лет по 0,3 мл, у детей до 6 лет не более 0,15 мл. Известно, что дробное повторное введение более эффективно, чем однократное введение большой дозы. Повторное введение можно провести через 5 минут.

За рубежом выпускаются специальные автоматические инъекторы с адреналином на одну или на две инъекции (Epi-pen, Ana-Kit), которые выписывают всем пациентам, перенесшим анафилактический шок. С помощью инъектора пациент или его близкие могут самостоятельно провести введение адреналина. При первой же возможности больному должен быть дан кислород.

Если в дальнейшем сохраняется гипотония, адреналин вводится внутривенно на физиологическом растворе, но эту терапию, а также все дальнейшие мероприятия должен проводить только опытный врач. Анафилактический шок является абсолютным показанием к терапии глюкокортикостероидами после введения адреналина. Назначаются также антигистаминные препараты. Имеются данные в пользу сочетания антигистаминных препаратов с H2-блокаторами (например, с ранитидином), что повышает эффективность терапии.

Проводятся кислородотерапия и другие необходимые мероприятия (небулайзерная терапия при бронхообструкции, контроль гемодинамики с назначением дофамина по показаниям, внутривенные инфузии физиологического раствора для восстановления объема циркулирующей крови и т.д.).

Если после анафилактической реакции происходит остановка дыхания и кровообращения, немедленно начинают сердечно-легочную реанимацию.

Даже в тех случаях, когда анафилаксия протекала относительно легко и в результате проведенных мер симптомы быстро регрессируют, пациент должен быть госпитализирован, так как возможен ранний рецидив симптомов.

Все пациенты, перенесшие анафилактический шок, должны находиться под наблюдением аллерголога. Обучение пациентов является необходимостью: пациенты должны осознавать опасность повторного контакта с аллергеном, знать о своих значимых аллергенах и по возможности их избегать. В случае пищевого или лекарственного аллергена пациент должен знать о том, в каких продуктах или медикаментах он содержится. Также пациентов и их близких необходимо научить распознаванию ранних симптомов анафилаксии и оказанию неотложной доврачебной помощи. Занятия с пациентами могут быть индивидуальными или в аллергошколах.

Пищевой продукт или лекарственный препарат, вызвавший анафилактическую реакцию, исключается пожизненно. Рекомендуется ношение специального устройства, например браслета, с указаниями на наличие аллергии.

Анафилактическая реакция на ужаление перепончатокрылых является абсолютным показанием для проведения АСИТ. Лечение назначает и проводит аллерголог.

© Арина Кузнецова