Психосоматические расстройства при атопическом дерматите

В механизмах аллергической патологии большое значение имеют психологические факторы. В статье представлены основные положения, касающиеся их участия в патогенезе атопического дерматита. Рассмотрена взаимосвязь между атопическим дерматитом и развитием пограничной психической патологии. Существующие психосоматические корреляции требуют комплексного лечения с применением психотерапии, седативных и психотропных лекарственных средств. Изложены основные направления лечения психосоматических расстройств с указанием препаратов и дозировок.

Психосоматический аспект атопического дерматита

Актуальность темы - психосоматических расстройств при атопическом дерматите (АД), определяется широкой распространенностью данного заболевания в структуре аллергопатологии, его взаимосвязью с психологическими факторами и психическими нарушениями, а также необходимостью комплексного лечения с применением седативных и психотропных средств.

Для более полного представления психосоматического аспекта атопического дерматита следует кратко изложить историю вопроса. Принято считать, что современная концепция психосоматической медицины зародилась в начале прошлого века и в ее основе лежат учение физиолога У. Кеннона и психоаналитическая концепция З. Фрейда. Наиболее полное развитие психосоматическая медицина получила в трудах американских психоаналитиков Ф. Александера и Ф. Донбар.

С психоаналитических, психодинамических позиций стрессы и конфликты у части людей в силу определенных причин и обстоятельств вытесняются в подсознание, образуя подсознательные невротические комплексы. В свою очередь, существование таких "скрытых" комплексов приводит к устойчивым эмоциональным и физиологическим нарушениям и развитию ряда психических (неврозы) и соматических (психосоматозы) заболеваний. Таким образом, приоритет в патогенезе ряда физических болезней в классической психосоматической медицине отдавался психологическим факторам: психологическим реакциям и защитам, особенностям характера и воспитания в детстве.


Главным предметом исследования психосоматической медицины являлся психогенез заболеваний. Наряду с психоаналитической, разрабатывались психологическая, психофизиологическая, физиологическая и другие теории психогенеза. В частности, в нашей стране исследования психосоматических корреляций базировались главным образом на естественнонаучных и материалистических платформах: теория нервизма И.М. Сеченова, учение И.П. Павлова, кортико-висцеральная концепция К.М. Быкова и И.Т. Курцина. Был определен круг психосоматических заболеваний, в который, кроме атопического дерматита, вошли бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка, ишемическая болезнь сердца и ревматоидный артрит.

В дерматологии в конце XIX в. стала выделяться группа кожных заболеваний, в возникновении которых значительная роль придавалась "нервно-психической почве", - так называемый психонейродермит. В 1922 г. A.F. Coca ввел термин "атопия" (от греч. Athopos - необычный, чуждый) для определения наследственных форм повышенной чувствительности организма к различным воздействиям внешней среды. В 1923 г. М.В. Sulzberger впервые предложил термин "атопический дерматит".

В это понятие входили дерматиты, вызываемые аллергенами, проявления которых включали нестабильность клеточных мембран сосудов кожи и сочетания с другими атопическими заболеваниями (бронхиальной астмой, ринитом, сенной лихорадкой и др.). В течение последующих нескольких десятилетий атопический дерматит продолжал относиться к разделу кожных заболеваний и диагностировался как диффузный нейродермит, конституциональный нейродермит, атопический нейродермит, конституциональная или атопическая экзема.

Исследования атопического дерматита показали довольно сложную природу этого заболевания с участием наследственно-конституциональной предрасположенности, генетических, психологических, эндокринных и неврологических механизмов. С 70-х годов прошлого века широкое распространение получила теория аллергического генеза атопического дерматита с отнесением его к аллергическим болезням.


В современном представлении атопический дерматит - "аллергическое заболевание кожи, возникающее, как правило, в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью к атопическим заболеваниям, имеющее хроническое рецидивирующее течение, возрастные особенности локализации и морфологии очагов воспаления, характеризующееся кожным зудом и обусловленное гиперчувствительностью как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям". Таким образом, психосоматические теории психогенеза (особенно психоаналитические и психологические) атопического дерматита (нейродермита) пришли в противоречие с более современной и обоснованной концепцией иммуногенеза заболевания.

Какие же шаги были сделаны по преодолению такого "разрыва" между психосоматикой и аллергологией? В течение последних 20 лет формируется новый подход в психосоматике, направленный на сближение общей медицины, психологии и психиатрии. В настоящее время психические факторы стали рассматриваться лишь как одна из причин заболевания наряду с другими. В центре внимания исследований патогенеза находятся вопросы обоюдного влияния, взаимосвязи психогенных и соматогенных механизмов. Кроме того, стало исследоваться влияние атопического дерматита на психическое состояние больных с выделением соматогенных психических расстройств.

В работе отечественных ученых В.И. Маколкина и Л.В. Ромасенко дается такое определение: "В современных рамках психосоматика рассматривается как метод исследования взаимодействия психических и соматических процессов, тесно связанных с окружающей средой". Психосоматика объединяет в себе традиционное направление психогенеза внутренних болезней, а также направление, связанное с изучением различных соматопсихических и психосоматических корреляций в самом широком значении, которым охватываются патогенез, клиника, профилактика и лечение.

Виды психосоматических расстройств при атопическом дерматите

Расстройства второй группы не связаны с атопическим дерматитом и могут иметь значение только при его дифференциальной диагностике. Целесообразно остановиться подробнее на расстройствах первой и третьей групп, наблюдающихся у больных с диагнозом атопический дерматит.

Анализ литературы показывает, что значение стресса в генезе и динамике атопического дерматита у части больных не вызывает сомнений у аллергологов и дерматологов. В работе дерматолога А.Н. Львова отмечается высокая степень зависимости манифестации и обострений атопического дерматита от психогенных факторов: по результатам авторского исследования у 150 больных атопическим дерматитом психогения в 44% наблюдений провоцировала заболевание, а в 81,3% наблюдений способствовала дальнейшим обострениям болезни. А.Н. Львовым приводятся данные других авторов (В.Ю. Елецкий, 1986; В.В. Остришко и соавторы, 1998), у которых частота психогенных обострений отмечалась в 40-80% случаев наблюдений.

Стресс принято рассматривать как один из неспецифических факторов развития или обострения атопического дерматита, триггерный механизм аллергического заболевания. При этом цепочка патохимических реакций представляется следующим образом: стресс → стресс-индуцированная выработка регуляторных нейротрофинов и нейропептидов → выброс цитокинов → дисбаланс клеточного иммунитета в системе Th1/Th2 → высокая продукция IgE-антител → взаимодействие аллергенов с IgE-антителами на поверхности тучных клеток и базофилов → гистаминолиберация → аллергическое воспаление. Такой стрессовый триггерный механизм свойственен аллергической форме атопического дерматита.


При неаллергической (псевдоаллергической) форме атопического дерматита, встречающейся в 10-20% случаев, особое значение в генезе страдания имеют стойкие нарушения нейровегетативной регуляции, чем объясняется хроническое течение заболевания даже при отсутствии экспозиции этиологически значимых аллергенов.

У таких больных снижен порог чувствительности к страху, перенапряжению, перевозбуждению и другим стрессовым влияниям. При этом особое значение имеет нарушение равновесия симпатической и парасимпатической нервных систем, выражающееся в увеличении холинергической реактивности, снижении бета-адренореактивности с одновременным усилением альфа-адренореактивности, а также в повышении способности тучных клеток и базофилов к высвобождению медиаторов - как спонтанному, так и под воздействием различных неиммунных стимулов. Стресс-индуцированные нейропептиды, а именно субстанция Р, обеспечивают непосредственное (неаллергическое) высвобождение гистамина из тучных клеток и оказывают прямое воздействие на сосуды, увеличивая их проницаемость.

С другой стороны, соматическое заболевание и связанное с ним ухудшение качества жизни больных являются сильными психотравмирующими обстоятельствами и отрицательно отражаются на психике человека. У страдающих атопическим дерматитом обнаруживается ряд пограничных расстройств: астенические, тревожно-фобические, депрессивные, ипохондрические и истерические нарушения.

Для астенических расстройств характерны повышенная утомляемость с раздражительностью, лабильность настроения, нарушения засыпания и вегетативные дисфункции. При этих состояниях ухудшаются память и умственная работоспособность. Данные нарушения наблюдаются почти у всех больных при обострении заболевания.

Тревожно-фобическим нарушениям свойственны неопределенное предчувствие беды, повышенная ситуационная тревожность и страхи, связанные с кожным недугом. Прежде всего это ипохондрический страх утраты полноценной кожной функции (утраты "здоровой кожи"), повторения обострений.

Другой характерный для атопического дерматита вид страха - страх внешнего недостатка (косметического дефекта кожи) и, как следствие, страх появления в общественных местах, где этот недостаток может быть заметен публике, избегание таких ситуаций, особенно при отсутствии возможности скрыть дефект при помощи одежды, косметики и т. п.


Депрессивные расстройства определяются подавленным настроением с утратой способности испытывать радость и удовольствие, нарушением сна, снижением аппетита. Нередко у больных депрессия скрывается за маской многочисленных жалоб физической направленности, которые не находят объективного подтверждения.

Ипохондрические расстройства проявляются в сверхценном отношении к своему заболеванию, в выраженном преувеличении больным его реальных проявлений, в тревоге за здоровье с неадекватным настойчивым стремлением к получению медицинской помощи. В ряде случаях ипохондрические переживания начинают сопровождаться небредовыми идеями отношения: больным кажется, что окружающие обращают повышенное, особое внимание на обезображивающие их кожные высыпания, с "отвращением и брезгливостью" смотрят на них, отворачиваются, избегают.

Истерические расстройства характеризуются стремлением больного демонстрировать свои переживания больше, чем в действительности, агравировать соматические симптомы с целью привлечения к себе внимания и большего участия или получения рентных выгод от болезни (льгот, пособий).

Перечисленные расстройства могут сочетаться между собой, образуя сложные синдромы: тревожно-депрессивные, истеро-ипохондрические, депрессивно-ипохондрические и т. д. Отмечается корреляция между обострением атопического дерматита и ухудшением психического состояния, а ухудшение психического состояния приводит к утяжелению течения соматического заболевания.

Лечение психосоматических расстройств при атопическом дерматите

Для проведения лечения психосоматических нарушений рекомендуется двухступенчатая схема обследования. На первом этапе больного обследуют терапевт, аллерголог и/или дерматолог, клиническими и параклиническими методами устанавливается диагноз атопический дерматит, определяется его форма, назначается необходимое лечение. Если в жалобах и поведении больного выявляются психические отклонения, проводится осмотр психиатром (второй этап), которым назначается специальное лечение. Данная схема обеспечивается привлечением психиатра диспансера или врача-психотерапевта в поликлинике, получением стационарными больными консультативной психиатрической помощи.

Вместе с тем в реальных условиях поликлиник, городских больниц и центральных районных больниц, особенно в небольших городах, получение психиатрической помощи затруднительно или невозможно по организационным причинам. Кроме того, нередко больные отказываются от психиатрической помощи, прежде всего в амбулаторных условиях, из-за страха "постановки на учет" у районного психиатра психоневрологического диспансера, а также социальных последствий.

В случаях невозможности оказания психиатрической помощи врач-терапевт, дерматолог или аллерголог могут самостоятельно определить наличие психосоматического расстройства, сформулировав его на уровне синдрома. Они вправе назначить обоснованное лечение препаратами, применяющимися в психиатрической практике.


Стационарное лечение больных атопическим дерматитом с психосоматическими расстройствами обычно проводится в терапевтических (аллергологических) отделениях, так как уровень психических расстройств обычно не создает опасности для самого больного и окружающих. В ремиссии или при легком течении атопического дерматита при наличии выраженных психосоматических расстройств пациенты проходят лечение в психиатрических стационарах санаторного типа, куда они направляются терапевтом, или психотерапевтом поликлиники, или психиатром диспансера.

Считается, что общих схем терапии психосоматических расстройств при атопическом дерматите не существует, так как они должны быть строго индивидуальными, учитывающими характер и степень выраженности соматической и психической патологии. Прежде всего надлежит проводить адекватное лечение основного заболевания - атопического дерматита, от эффективности которого зависит психологическое состояние больного. Во многих случаях положительные перемены в физическом состоянии приводят к редукции психосоматических проявлений и снятию необходимости в дополнительном лекарственном лечении психотропными средствами.

Для профилактики и лечения психосоматических расстройств каждый больной нуждается в психотерапии. Врач обязан применять рациональную психотерапию, разъясняя больному в доступной форме сущность его заболевания, возможные риски, действие лекарств. Это способствует формированию у пациента адекватной внутренней картины болезни, предупреждает необоснованные страхи, тревогу, депрессию, ипохондрическую настроенность или заметно снижает их уровень. При легких психосоматических нарушениях психотерапия имеет хороший результат и позволяет избежать применения психотропных препаратов.

Препараты для лечения психосоматических расстройств

В лекарственном лечении следует применять психотропные средства разных групп, наиболее адаптированных к общесоматической практике. Это достаточно эффективные и безопасные препараты, некоторые из которых хорошо известны врачам-соматологам. К ним относятся ноотропы без стимулирующего эффекта (гопантеновая кислота, гамма-амино-бета-фенилмасляной кислоты гидрохлорид, этилметилгидроксипиридина сукцинат), бензодиазепиновые (диазепам, алпразолам) и небензодиазепиновые транквилизаторы (гидроксизин, мебикар, афобазол), некоторые "мягкие" нейролептики (тиоридазин, хлорпротиксен, флупентиксол) и антидепрессанты (пипофезин, тианептин, препараты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИ03С) - пароксетин, сертралин, флувоксамин).

Как было отмечено, назначить указанные препараты может и врач-аллерголог, и дерматолог при лечении атопического дерматита, сформулировав психиатрический диагноз на синдромальном уровне ("астено-невротический синдром", "астено-депрессивный синдром" и т. д.).

При проведении психофармакологического лечения следует учитывать основную направленность и особенности действия препаратов. Желательно использовать один психотропный препарат, т.е. стремиться к монотерапии. В некоторых случаях, тем не менее, возникает необходимость в комбинировании антидепрессантов с транквилизаторами в первые дни или недели терапии. Допустимо сочетание ноотропов с другими группами психотропных препаратов.


Лечение аллергологом (самостоятельное или рекомендованное консультантом-психиатром) сопутствующих атопическому дерматиту психосоматических расстройств требует тщательного изучения инструкции по применению психофармакологического препарата и ее соблюдения, так как основную ответственность за больного несет лечащий врач.

Ограничение в использовании или неиспользование психотропных средств бывает связано не только с недостаточной компетенцией врачей в вопросах диагностики и лечения психосоматических расстройств, но и с опасениями в отношении нежелательных лекарственных взаимодействий психотропной и соматотропной терапии. На этом вопросе необходимо остановиться подробнее.

В лечении атопического дерматита обязательно используются антигистаминные средства, а при наличии показаний - стабилизаторы мембран тучных клеток, глюкокортикостероиды и антибиотики, ферменты, эубиотики (пробиотики) и витамины, иммуномодуляторы и цитостатики (циклоспорин).

Установлено усиление седативного действия при взаимодействии между антигистаминными средствами с седативным эффектом и транквилизаторами, а также трициклическими антидепрессантами. Антигистаминные средства первого поколения потенцируют антихолинергическое действие нейролептиков и трициклических антидепрессантов, однако эти взаимодействия не опасны и не исключают возможности сочетания данных препаратов. Ввиду риска развития сердечной аритмии опасными являются любые сочетания нейролептиков и антидепрессантов с астемизолом и терфенадином - эти антигистаминные средства запрещены к применению при аллергических заболеваниях в странах Европы и в Российской Федерации.

Для каждого больного с психастеническими проявлениями желательна ноотропная терапия курсами по 1-2 месяца с перерывами на 4-6 месяцев. Назначаются ноотропы с мягким седативным действием: гопантеновая кислота (Пантогам) 750-1000 мг/сут., этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол) 375 мг/сут., гамма-амино-бета-фенилмасляной кислоты гидрохлорид (Фенибут) 375-750 мг/сут. В действии последних двух препаратов прослеживается транквилизирующий эффект, позволяющий снять тревожность.


Для лечения тревожных и тревожно-фобических расстройств применяются транквилизаторы: бензодиазепиновые - диазепам (Реланиум) 5-15 мг/сут., алпразолам 0,75-1,5 мг/сут.; небензодиазепиновые - гидроксизин (Атаракс) 37,5-50 мг/сут., мебикар (Адаптол) 500-1000 мг/сут. Транквилизаторы при атопическом дерматите следует назначать непродолжительными курсами, не превышающими двух недель, из-за риска формирования лекарственной зависимости.

Для длительного лечения тревожных расстройств рекомендуется транквилизатор афобазол 30 мг/сут. (отпускается без рецепта). Однако анксиолитический эффект афобазола развивается спустя 4-5 дней после начала приема препарата, препарат разрешен больным с 18 лет. К несомненным преимуществам афобазола относится отсутствие побочных эффектов, включая формирование зависимости.

Для лечения тревожных, ипохондрических и истерических расстройств применяются малые дозы нейролептиков: флупентиксол (Флюанксол) 0,5-1 мг/сут., хлорпротиксен 10-25 мг/сут., тиоридазин (Сонапакс) 15-30 мг/сут. Последний лучше назначать при истеро-ипохондрических и истерических нарушениях поведения, так как он является "корректором поведения". Лечение обычно проводится 2-4-недельным курсом, при необходимости - более длительно. К нейролептикам лекарственная зависимость не формируется.


При депрессиях эффективны только антидепрессанты. Среди больных атопическим дерматитом хорошие результаты получены при лечении пипофезином (Азафеном) 75 мг/сут. Для лечения соматических больных предпочтительными являются современный антидепрессант тианептин (Коаксил) 37,5 мг/сут. и антидепрессанты группы СИОЗС. Последние, кроме того, эффективны при лечении фобических расстройств и панических атак.

Из группы СИОЗС можно использовать пароксетин (Паксил) 10-20 мг/сут., флувоксамин (Феварин) 50-100 мг/сут., сертралин (Золофт) 50 мг/сут. Следует отметить, что из группы СИОЗС флувоксамин (Феварин) и сертралин (Золофт) разрешено использовать и в детском возрасте - с 6 и с 12 лет соответственно. Антидепрессивный эффект появляется после 2 недель приема препаратов.

Лечение антидепрессантами при атопическом дерматите в случае легкой депрессии с преобладанием тревожных нарушений проводится в среднем от 4 до 6 недель и постепенно отменяется при улучшении психического состояния. При выраженных, затяжных или рецидивирующих депрессиях лечение антидепрессантами более длительное - не менее 6 месяцев.

Представленные данные свидетельствуют о важной роли стресса в патогенезе аллергической и неаллергической (псевдоаллергической) форм атопического дерматита. Стресс является триггером и одним из неспецифических факторов развития или обострения заболевания.

В свою очередь, атопический дерматит способен вызывать ряд пограничных невротических расстройств (астенические, тревожно-фобические, депрессивные, ипохондрические и истерические), которые часто обнаруживаются у больных в различных сочетаниях (астено-депрессивные, тревожно-ипохондрические, истеро-ипохондрические синдромы и т.д.). Отмечаются психосоматическая и соматопсихическая корреляции между ухудшением психического состояния и обострением атопического дерматита, и, напротив, при обострении соматического заболевания ухудшается психический статус пациентов.

Выявление психосоматических расстройств при атопическом дерматите требует добавления к терапии седативных и психотропных лекарственных средств для получения более эффективного и качественного результата лечения. При этом необходимо учитывать как особенности выявленных психических нарушений, так и направленность действия психотропных препаратов, соблюдать адекватные дозы и сроки их применения.

© Лусс Л. А.