Ведение пациента с бронхиальной астмой
Современный подход к ведению пациентов с бронхиальной астмой (БА) основан на оценке степени контроля заболевания. Лечение больных корректируется в соответствии с непрерывным циклом:
При неконтролируемых симптомах или растущих рисках обострений бронхиальной астмы (БА), согласно рекомендательному документу GINA 2018, необходимо осуществлять "шаг вверх" - терапию, перед этим рассмотрев возможность пересмотра диагноза, а также оценив метод ингаляции и уровень комплаенса у пациента.
Результаты исследования, проведенного еще в 2002 г., показали, что при неправильном использовании любого доставочного устройства неконтролируемое течение бронхиальной астмы (БА) встречается достоверно чаще, чем при правильном его использовании.
Обращает на себя внимание то, что в GINA 2018 есть целый раздел (Раздел С), посвященный эффективности использования ингаляторов. Рекомендации для врачей и фармацевтов сводятся к следующим четырем направлениям.
Выбор ингалятора:
Проверка техники ингалирования:
Исправление ошибок:
Подтверждение:
Очень важным является то, что проверка и исправление техники ингалирования требует всего 2-3 минуты, а при этом улучшает положение пациента в плане контроля над течением бронхиальной астмы; плохая же техника ингалирования приводит к плохому астма-контролю, повышает риск появления обострений и увеличивает количество побочных эффектов.
Эволюция доставочных устройств характеризуется созданием ингаляторов, обеспечивающих все более высокую легочную депозицию. В 1970-х годах лучшие ингаляционные доставочные устройства обеспечивали поступление в легкие не более 15 % номинальной дозы лекарственного вещества. В 1980-х годах появилась возможность увеличить степень депозиции до 30 % номинальной дозы лекарственного вещества, в последнее десятилетие - до 50 %. Легочная депозиция лекарственного вещества в дыхательных путях (ДП) является одним из основных параметров эффективности ингаляционного устройства.
Следует помнить три основных свойства аэрозоля, которые влияют на легочную депозицию:
Все существующие на сегодняшний день порошковые ингаляторы можно подразделить на резервуарные (бункерные), капсульные и мультидозированные. Точность и стабильность лекарственного средства, которое подается в дыхательные пути (ДП) с помощью любого из порошковых ингаляторов, осуществляется за счет смешивания действующего вещества с небольшим количеством лактозы, выполняющей функцию носителя лекарственного средства.
У порошковых ингаляторов легочная депозиция зависит от внутреннего сопротивления доставочного устройства. При этом необходим баланс между повышением внутреннего сопротивления устройства и поддержанием скорости инспираторного воздушного потока. Все порошковые ингаляторы активируются вдохом, поэтому могут использоваться только при достаточной силе вдоха больного.
Изихейлер относится к классу многодозовых резервуарных дозированных порошковых ингаляторов (ДПИ), хотя по своему внешнему виду больше напоминает дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ). Это не случайность, а задумка инженеров, облегчающая переход от ДАИ к Изихейлеру. В России Изихейлеры доступны в виде Будесонида Изихейлера 200 мкг/200 доз и Формотерола Изихейлера 12 мкг/120 доз.
Существенными преимуществами устройства Изихейлер являются стабильная доставка одинаковой дозы препарата и его высокое депонирование в дыхательных путях при достаточно широком диапазоне инспираторного усилия (от 30 до 90 л/мин). Это отличает Изихейлер от других популярных ДПИ, при использовании которых доза лекарства сильно варьирует в зависимости от величины инспираторного потока.
Изихейлер обеспечивает точность дозирования даже при сниженной скорости инспираторного потока. Он последовательно доставляет почти 100 % дозы лекарственного вещества вне зависимости от скорости инспираторного потока. Таким образом, Изихейлер могут использовать пациенты со сниженной силой вдоха, многие пожилые люди, а также дети 4-16 лет.
В результате данного исследования было выяснено, что почти все пациенты с хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ; 91 из 93 пациентов) могут создать дыхательное усилие, достаточное для получения потока воздуха при вдохе через испытуемый ингалятор Изихейлер, который приведет к терапевтическому эффекту при наличии препарата в устройстве. Среди пациентов наблюдалось большое разнообразие в отношении тяжести течения заболевания и обструкции дыхательных путей (ДП), поэтому результаты применимы к большинству пациентов с ХОЗЛ.
Большинство пациентов с хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ) различного возраста и с различной степенью тяжести заболевания могут создать поток воздуха при вдохе через Изихейлер, который достаточен для оптимальной доставки лекарства в нижние отделы дыхательных путей.
Изихейлер наиболее близок к идеальному ингалятору по удобству использования, точности дозирования, легкости ингалирования, легкости обучения применению устройства, приверженности к терапии.
© Л.И. Конопкина
- шаг 1: требуется оценить статус больного:
- правильность постановки диагноза;
- симптомы болезни (включая показатели функции внешнего дыхания (ФВД), а также наличие факторов риска;
- технику ингаляции и приверженность к терапии;
- предпочтения пациента в лечении бронхиальной астмы - его жалобы и проблемы;
- шаг 2: лечить больного, стремясь достичь контроля:
- используя медикаментозные средства;
- используя нефармакологические стратегии;
- влияя на факторы риска;
- шаг 3: оценить ответ на терапию и степень контроля бронхиальной астмы (БА), учитывая при этом:
- выраженность симптомов;
- возможность будущих рисков обострений;
- побочные эффекты терапии;
- комплаенс пациента;
- показатели функции внешнего дыхания.
Результаты исследования, проведенного еще в 2002 г., показали, что при неправильном использовании любого доставочного устройства неконтролируемое течение бронхиальной астмы (БА) встречается достоверно чаще, чем при правильном его использовании.
Обращает на себя внимание то, что в GINA 2018 есть целый раздел (Раздел С), посвященный эффективности использования ингаляторов. Рекомендации для врачей и фармацевтов сводятся к следующим четырем направлениям.
Выбор ингалятора:
- выбрать наиболее подходящее устройство для пациентов перед его назначением;
- рассмотреть варианты лечения, доступные устройства, их стоимость и навыки пациентов;
- если доступны разные варианты, попросить пациента принять участие в выборе ингалятора;
- учесть, что для дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) использование спейсера улучшает доставку и (при использовании ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) уменьшает риск побочных эффектов;
- убедиться, что нет никаких физических барьеров (например, артрита), которые ограничивают использование ингаляторов пациентом;
- избегать использования различных типов ингаляторов, где это возможно, во избежание путаницы.
- проверять у пациента технику ингалирования при каждой возможности;
- опросить пациента показать, как он использует свой ингалятор (а не просто спросить, знает ли он, как им пользоваться);
- идентифицировать любые ошибки при использовании конкретного устройства.
- показать пациенту, как правильно использовать устройство с физической демонстрацией (например, используя плацебо-устройство);
- проверить технику ингалирования вновь, уделяя внимание проблемным "шагам"; может потребоваться повторить это 2-3 раза;
- рассмотреть альтернативное устройство, только если пациент не может правильно использовать ингалятор после нескольких повторов во время тренировки;
- перепроверять технику ингалирования часто; после начального обучения ошибки часто повторяются в течение 4-6 недель.
- клиницист должен уметь продемонстрировать правильную технику использования любого из ингаляторов, которые он рекомендует;
- фармацевты и медсестры могут обеспечить высокоэффективное обучение пациентов навыкам ингалирования.
Эволюция доставочных устройств характеризуется созданием ингаляторов, обеспечивающих все более высокую легочную депозицию. В 1970-х годах лучшие ингаляционные доставочные устройства обеспечивали поступление в легкие не более 15 % номинальной дозы лекарственного вещества. В 1980-х годах появилась возможность увеличить степень депозиции до 30 % номинальной дозы лекарственного вещества, в последнее десятилетие - до 50 %. Легочная депозиция лекарственного вещества в дыхательных путях (ДП) является одним из основных параметров эффективности ингаляционного устройства.
Следует помнить три основных свойства аэрозоля, которые влияют на легочную депозицию:
- аэродинамический размер частиц (аэрозольные частицы должны иметь правильный аэродинамический размер: частицы слишком большого размера депонируются в ротоглотке, а частицы слишком малого размера выдыхаются, даже не осаждаясь в легких; оптимальный размер - менее 5 мкм;
- скорость выделения аэрозольного облачка (высокая скорость аэрозоля приводит к массивной депозиции препарата на задней стенке глотки; оптимальная скорость - низкая);
- продолжительность выделения аэрозольного облачка (если оно слишком недолговечно, то пациент не будет иметь достаточно времени, чтобы вдохнуть его правильно; оптимальная продолжительность - более 1 с).
У порошковых ингаляторов легочная депозиция зависит от внутреннего сопротивления доставочного устройства. При этом необходим баланс между повышением внутреннего сопротивления устройства и поддержанием скорости инспираторного воздушного потока. Все порошковые ингаляторы активируются вдохом, поэтому могут использоваться только при достаточной силе вдоха больного.
Изихейлер относится к классу многодозовых резервуарных дозированных порошковых ингаляторов (ДПИ), хотя по своему внешнему виду больше напоминает дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ). Это не случайность, а задумка инженеров, облегчающая переход от ДАИ к Изихейлеру. В России Изихейлеры доступны в виде Будесонида Изихейлера 200 мкг/200 доз и Формотерола Изихейлера 12 мкг/120 доз.
Существенными преимуществами устройства Изихейлер являются стабильная доставка одинаковой дозы препарата и его высокое депонирование в дыхательных путях при достаточно широком диапазоне инспираторного усилия (от 30 до 90 л/мин). Это отличает Изихейлер от других популярных ДПИ, при использовании которых доза лекарства сильно варьирует в зависимости от величины инспираторного потока.
Изихейлер обеспечивает точность дозирования даже при сниженной скорости инспираторного потока. Он последовательно доставляет почти 100 % дозы лекарственного вещества вне зависимости от скорости инспираторного потока. Таким образом, Изихейлер могут использовать пациенты со сниженной силой вдоха, многие пожилые люди, а также дети 4-16 лет.
В результате данного исследования было выяснено, что почти все пациенты с хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ; 91 из 93 пациентов) могут создать дыхательное усилие, достаточное для получения потока воздуха при вдохе через испытуемый ингалятор Изихейлер, который приведет к терапевтическому эффекту при наличии препарата в устройстве. Среди пациентов наблюдалось большое разнообразие в отношении тяжести течения заболевания и обструкции дыхательных путей (ДП), поэтому результаты применимы к большинству пациентов с ХОЗЛ.
Большинство пациентов с хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ) различного возраста и с различной степенью тяжести заболевания могут создать поток воздуха при вдохе через Изихейлер, который достаточен для оптимальной доставки лекарства в нижние отделы дыхательных путей.
Изихейлер наиболее близок к идеальному ингалятору по удобству использования, точности дозирования, легкости ингалирования, легкости обучения применению устройства, приверженности к терапии.
© Л.И. Конопкина
( 0 ) Комментарии