Современная терапия бронхиальной астмы
На сегодняшний день в России есть все возможности для успешного лечения больных бронхиальной астмой (БА) согласно международным рекомендациям и стандартам. Долгосрочными целями при этом являются достижение хорошего контроля над симптомами болезни, поддержание нормального уровня активности пациентов, а также минимизация будущих рисков обострений, формирования необратимой бронхообструкции и развития побочных эффектов терапии. В то же время существует достаточно большое количество нерешенных вопросов в лечении больных бронхиальной астмой.
В процессе лечения могут возникнуть так называемые барьеры: недостаточный контроль над течением заболевания; низкий уровень приверженности пациентов к поддерживающей терапии; склонность чрезмерно полагаться на препараты для купирования симптомов; недостаточность обучения больных.
Так, по данным трех крупных исследований, около половины больных бронхиальной астмой не достигают контроля над течением болезни: в США - 40 % пациентов (Fuhlbrigge A. et al.), во Франции, Германии, Италии, Испании и Англии - более 50 % (Demoly P. et al.), а в Австрии - 46 %, при этом у 23 % больных контроль над течением болезни отсутствует вообще (Reddel H. et al.).
В исследовании MAGIC было показано, что частота случаев неконтролируемой бронхиальной астмы увеличивается по мере возрастания ступеней терапии (Bateman E. D. et al.; Olaguibel J. M. et al.) (см. рисунок).
Относительно приверженности к терапии было показано, что 82 % взрослых больных, страдающих бронхиальной астмой, согласны с постулатом: "Я использую лекарственные препараты только по необходимости"; 68 % больных отмечают: "Я предпочитаю регулировать базисную терапию по самочувствию: принимаю меньший объем терапии, когда чувствую себя хорошо, и увеличиваю объем терапии, когда чувствую себя хуже" (Patridge et al.). Однако важно отметить, что при этом пациенты часто увеличивают частоту использования не ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), а β2-агонистов короткого действия (БАКД).
Известно, что значительное количество больных испытывают стероидофобию и склонны самостоятельно отменять ИГКС. Было показано, что при отсутствии симптомов бронхиальной астмы прием ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) продолжают только 18 % больных; и даже при наличии симптомов болезни систематически выполняют назначения врача только 65 % пациентов. Таким образом, общая продолжительность приема ИГКС у больных, которым эти препараты назначаются "для постоянного приема", не превышает 150 дней в год. Комплаентность пациентов значительно снижается в ходе длительной терапии: спустя 27 недель лишь половина больных продолжают ежедневно использовать ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) (Cerveri I. et al.; Jonasson G. et al.).
Для преодоления вышеперечисленных проблем необходимо, чтобы врачи и пациенты были полностью обучены современным вариантам терапии бронхиальной астмы (БА). Необходимо помнить, что бронхиальная астма (БА) - это вариабельное заболевание, при котором требуется гибкая стратегия лечения: при ухудшении симптомов режим SMART делает возможным немедленное вмешательство в лечебную тактику с применением ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), предупреждая тем самым развитие обострений (Murphy K. R; Ankerst J. et al; Global Initiative for Asthma (GINA), 2017). Таким образом, современный подход к терапии бронхиальной астмы (БА) обеспечивает устранение не только хронического воспаления, но и динамического воспаления, вызванного триггерами.
Очень важным вопросом в ведении больных бронхиальной астмой (БА) является связь между тяжестью течения болезни и смертностью в течение года. Так, смертность от всех причин на протяжении одного года после исходного визита пациента в клинику составляет при легком течении 6,1 %, при среднетяжелом и тяжелом персистирующем течении - 11,8 %, при фатальной бронхиальной астме (БА) - 17,9 %.
Хотелось бы начать с освещения вопросов относительно тяжелого течения БА. Существует классификация тяжелой БА, при которой выделяют:
Таким образом, в дыхательных путях (ДП) больных наряду с воспалительной реакцией отмечается формирование структурных изменений (предположительно, в результате восстановительных процессов в ответ на хроническое воспаление). Эти изменения, представляющие собой необратимую трансформацию, рассматриваются как процесс ремоделирования бронхов, который включает в себя гиперплазию бокаловидных клеток и желез подслизистого слоя бронхов, гиперплазию и гипертрофию гладкой мускулатуры бронхиальных стенок, увеличение васкуляризации подслизистого слоя бронхов, накопление коллагена в зонах, расположенных ниже базальной мембраны, и субэпителиальный фиброз.
В настоящее время разработана теория так называемых эндотипов бронхиальной астмы (БА), когда воспаление в дыхательных путях (ДП) обусловлено:
Для первого типа воспаления характерно повышение уровней IgЕ, оксида азота в выдыхаемом воздухе (NОex), эозинофилов, периостина; дополнительными возможностями в терапии таких больных являются анти-IgE-препараты (омализумаб), системные глюкокортикостероиды (ГКС), антихолинергические препараты длительного действия. Перспективы терапии - анти-интерлейкин-5 (ИЛ-5), анти-ИЛ-5R, анти-ИЛ-13, анти ИЛ-4/ИЛ-13.
Для второго типа воспаления характерно снижение количества эозинофилов, нормальное или пониженное количество IgЕ и NОex, а также повышение количества нейтрофилов; дополнительными возможностями в терапии таких больных являются системные глюкокортикостероиды (ГКС) и антихолинергические препараты длительного действия. Перспективы терапии - макролиды, низкие дозы теофиллина, анти-ИЛ-17, анти-ИЛ-17R. Как видно, использование биологических препаратов является таргетным подходом к терапии больных бронхиальной астмой.
Что касается легкого течения бронхиальной астмы (БА), она встречается у 40-75 % из 300 млн пациентов, страдающих астмой, во всем мире. И даже у многих этих больных заболевание не контролируется, пациенты подвергаются риску тяжелых обострений. Все это связано с тем, что даже легкое течение БА сопровождается постоянным воспалением и ремоделированием дыхательных путей, что обусловливает необходимость противовоспалительной терапии.
Согласно рекомендательному документу GINA 2017, в настоящее время появляются новые возможности лечения больных с бронхиальной астмой (БА) легкого течения: на ступени 1 первым выбором являются β2-агонисты короткого действия (БАКД) "по требованию", однако уже вторым выбором - низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) для базисной терапии; на ступени 2 первым выбором являются низкие дозы ИГКС для базисной терапии совместно с БАКД "по требованию".
Наступает время новых подходов в лечении больных бронхиальной астмой: пациенты с более легким течением смогут лечиться только Симбикортом Турбухалером "по требованию"; со среднетяжелым и тяжелым - больше не будут использовать β2-агонисты короткого действия (БАКД), для них важным решением может быть выбор Симбикорта Турбухалера базисно и по требованию" (вследствие наличия обширной доказательной базы); с тяжелым течением - смогут принимать Симбикорт Турбухалер® вместе с дополнительной терапией: М-холинолитиками длительного действия или бенрализумабом.
© Т.А. Перцева
В процессе лечения могут возникнуть так называемые барьеры: недостаточный контроль над течением заболевания; низкий уровень приверженности пациентов к поддерживающей терапии; склонность чрезмерно полагаться на препараты для купирования симптомов; недостаточность обучения больных.
Так, по данным трех крупных исследований, около половины больных бронхиальной астмой не достигают контроля над течением болезни: в США - 40 % пациентов (Fuhlbrigge A. et al.), во Франции, Германии, Италии, Испании и Англии - более 50 % (Demoly P. et al.), а в Австрии - 46 %, при этом у 23 % больных контроль над течением болезни отсутствует вообще (Reddel H. et al.).
В исследовании MAGIC было показано, что частота случаев неконтролируемой бронхиальной астмы увеличивается по мере возрастания ступеней терапии (Bateman E. D. et al.; Olaguibel J. M. et al.) (см. рисунок).
Относительно приверженности к терапии было показано, что 82 % взрослых больных, страдающих бронхиальной астмой, согласны с постулатом: "Я использую лекарственные препараты только по необходимости"; 68 % больных отмечают: "Я предпочитаю регулировать базисную терапию по самочувствию: принимаю меньший объем терапии, когда чувствую себя хорошо, и увеличиваю объем терапии, когда чувствую себя хуже" (Patridge et al.). Однако важно отметить, что при этом пациенты часто увеличивают частоту использования не ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), а β2-агонистов короткого действия (БАКД).
Известно, что значительное количество больных испытывают стероидофобию и склонны самостоятельно отменять ИГКС. Было показано, что при отсутствии симптомов бронхиальной астмы прием ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) продолжают только 18 % больных; и даже при наличии симптомов болезни систематически выполняют назначения врача только 65 % пациентов. Таким образом, общая продолжительность приема ИГКС у больных, которым эти препараты назначаются "для постоянного приема", не превышает 150 дней в год. Комплаентность пациентов значительно снижается в ходе длительной терапии: спустя 27 недель лишь половина больных продолжают ежедневно использовать ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) (Cerveri I. et al.; Jonasson G. et al.).
Для преодоления вышеперечисленных проблем необходимо, чтобы врачи и пациенты были полностью обучены современным вариантам терапии бронхиальной астмы (БА). Необходимо помнить, что бронхиальная астма (БА) - это вариабельное заболевание, при котором требуется гибкая стратегия лечения: при ухудшении симптомов режим SMART делает возможным немедленное вмешательство в лечебную тактику с применением ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), предупреждая тем самым развитие обострений (Murphy K. R; Ankerst J. et al; Global Initiative for Asthma (GINA), 2017). Таким образом, современный подход к терапии бронхиальной астмы (БА) обеспечивает устранение не только хронического воспаления, но и динамического воспаления, вызванного триггерами.
Очень важным вопросом в ведении больных бронхиальной астмой (БА) является связь между тяжестью течения болезни и смертностью в течение года. Так, смертность от всех причин на протяжении одного года после исходного визита пациента в клинику составляет при легком течении 6,1 %, при среднетяжелом и тяжелом персистирующем течении - 11,8 %, при фатальной бронхиальной астме (БА) - 17,9 %.
Хотелось бы начать с освещения вопросов относительно тяжелого течения БА. Существует классификация тяжелой БА, при которой выделяют:
- нелеченную тяжелую бронхиальную астму;
- бронхиальную астму, трудно поддающуюся лечению вследствие плохой приверженности пациентов к терапии или при ее неадекватности (либо при наличии коморбидностей);
- рефрактерную/резистентную тяжелую бронхиальную астму (Bousqet J. et al.). При тяжелой астме ремоделирование дыхательных путей (ДП) характеризуется:
- повреждением эпителия;
- утолщением базальной мембраны;
- увеличением массы гладкомышечных клеток (гиперплазией);
- усилением сосудообразования.
- повреждением эпителия;
В настоящее время разработана теория так называемых эндотипов бронхиальной астмы (БА), когда воспаление в дыхательных путях (ДП) обусловлено:
- высоким содержанием Тh2-клеток;
- низким содержанием Тh2-клеток.
Для второго типа воспаления характерно снижение количества эозинофилов, нормальное или пониженное количество IgЕ и NОex, а также повышение количества нейтрофилов; дополнительными возможностями в терапии таких больных являются системные глюкокортикостероиды (ГКС) и антихолинергические препараты длительного действия. Перспективы терапии - макролиды, низкие дозы теофиллина, анти-ИЛ-17, анти-ИЛ-17R. Как видно, использование биологических препаратов является таргетным подходом к терапии больных бронхиальной астмой.
Что касается легкого течения бронхиальной астмы (БА), она встречается у 40-75 % из 300 млн пациентов, страдающих астмой, во всем мире. И даже у многих этих больных заболевание не контролируется, пациенты подвергаются риску тяжелых обострений. Все это связано с тем, что даже легкое течение БА сопровождается постоянным воспалением и ремоделированием дыхательных путей, что обусловливает необходимость противовоспалительной терапии.
Согласно рекомендательному документу GINA 2017, в настоящее время появляются новые возможности лечения больных с бронхиальной астмой (БА) легкого течения: на ступени 1 первым выбором являются β2-агонисты короткого действия (БАКД) "по требованию", однако уже вторым выбором - низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) для базисной терапии; на ступени 2 первым выбором являются низкие дозы ИГКС для базисной терапии совместно с БАКД "по требованию".
Наступает время новых подходов в лечении больных бронхиальной астмой: пациенты с более легким течением смогут лечиться только Симбикортом Турбухалером "по требованию"; со среднетяжелым и тяжелым - больше не будут использовать β2-агонисты короткого действия (БАКД), для них важным решением может быть выбор Симбикорта Турбухалера базисно и по требованию" (вследствие наличия обширной доказательной базы); с тяжелым течением - смогут принимать Симбикорт Турбухалер® вместе с дополнительной терапией: М-холинолитиками длительного действия или бенрализумабом.
© Т.А. Перцева
( 0 ) Комментарии