Аллергический ринит

Аллергический ринит представляет собой глобальную проблему здравоохранения. В мире аллергическим ринитом страдает по крайней мере 10 25% населения. Результаты многолетних эпидемиологических исследований свидетельствуют о прогрессирующем возрастании числа пациентов с аллергическим ринитом. По прогнозу Всемирной организации здравоохранения, в течение XXI века аллергические заболевания в мире займут 2-е место, уступая по распространенности лишь психическим заболеваниям.

В последние годы отмечены следующие тенденции, касающиеся распространенности и особенностей клинического течения аллергического ринита:
Постоянная заложенность носа и другие симптомы ринита, ежедневно беспокоящие пациентов, способствуют их невротизации, снижению физической, профессиональной и социальной активности, вызывают нарушение сна. Тем самым резко снижается качество жизни больных. Нередко для устранения симптомов ринита пациенты ежедневно принимают лекарственные препараты, оказывающие ряд побочных эффектов.

Таким образом, по степени распространенности, медико-социальной значимости, влиянию на здоровье и качество жизни пациентов проблема аллергического ринита может считаться одной из самых актуальных.

Клинические симптомы аллергического ринита

Согласно принятому во всем мире определению, под аллергическим ринитом понимают заболевание, характеризующееся IgE-опосредованным (IgE иммуноглобулин Е) воспалением слизистых оболочек полости носа и наличием ежедневно проявляющихся в течение 1 ч и более хотя бы двух из следующих симптомов: заложенность (обструкция) носа, выделения из носа (ринорея), чиханье, зуд в носу.

В 2001 г. была принята следующая классификация аллергического ринита по рекомендациям ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma - Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму):
Основными факторами риска развития аллергического ринита являются:
К основным этиологическим факторам аллергического ринита относятся следующие.
Основные клинические симптомы аллергического ринита:
Дополнительные симптомы аллергического ринита развиваются вследствие обильного выделения секрета из носа, нарушения дренирования околоносовых пазух и проходимости слуховых (евстахиевых) труб: это раздражение, отечность, гиперемия кожи над верхней губой и у крыльев носа; носовые кровотечения вследствие форсированного сморкания и ковыряния в носу; боль в горле, покашливание (проявления сопутствующего аллергического фарингита, ларингита); боль и треск в ушах, особенно при глотании; нарушение слуха (проявления аллергического тубоотита).

Общие неспецифические симптомы, наблюдаемые при аллергическом рините:

Алгоритм обследования при аллергическом рините

Основной метод выявления причинных аллергенов, а следовательно, и диагностики аллергического ринита это кожные пробы. Они проводятся в аллергологических кабинетах специально обученным персоналом. Обычно используют пробы уколом (прик-тест): стандартный набор аллергенов наносят на кожу предплечья, затем тонкой иглой делают укол в месте нанесения диагностикумов и через определенное время измеряют образовавшиеся папулы. В качестве контроля используют растворитель, применяемый для разведения аллергена (отрицательный контроль), и гистамин (положительный контроль).

Результаты кожных проб очень важны для диагностики аллергического ринита, однако они не являются абсолютными. На их достоверность могут влиять различные факторы: одновременный или предшествовавший прием антигистаминных препаратов, молодой или, наоборот, преклонный возраст, атопический дерматит, хронический гемодиализ (ложноотрицательный результат), а также красный дермографизм (ложноположительный результат).

Определение общего и специфических IgЕ в сыворотке крови имеет особую важность при неубедительных результатах кожных проб либо при невозможности их постановки, а также при обследовании перед назначением курса специфической иммунотерапии. Уровень общего IgE при рождении близок к нулю, но по мере взросления постепенно увеличивается. После 20 лет уровень более ЕД/л считается повышенным. Определение аллергенспецифических антител в сыворотке может быть проведено радиоаллергосорбентным, радиоиммунным, иммуноферментным или хемолюминесцентным методом при помощи стандартных наборов (панелей) диагностикумов. Широкое использование современных методов выявления специфических IgE ограничено их высокой стоимостью.

Внутриносовой провокационный тест проводится после постановки кожных проб. Используются аллергены, на которые были получены положительные реакции. Тест необходим для подтверждения того, что данный аллерген действительно является причиной аллергического ринита. Этот тест в редких случаях может вызывать бронхоспазм, поэтому он, как и кожные пробы, должен проводиться подготовленным персоналом в специальном кабинете.

Цитологическое исследование мазков и смывов из полости носа помогает в проведении дифференциальной диагностики между аллергическим ринитом (преобладание эозинофилов) и инфекционным ринитом (преобладание нейтрофилов), а также в оценке эффективности лечения аллергического ринита.

Ценную информацию дает эндоскопическое исследование полости носа, выполняемое до и после анемизации слизистой оболочки носа. Характерными находками являются типичный серый или синюшный цвет слизистой оболочки и обильные пенистые выделения. Проба с адреналином обычно демонстрирует обратимость выявленных изменений.

Активная передняя риноманометрия и акустическая ринометрия позволяют объективно оценить носовое дыхание. Сущность метода риноманометрии заключается в количественном измерении градиента давления и воздушного потока, которые создаются в условиях физиологического носового дыхания.

Результаты риноманометрии выдаются прибором в виде графика в системе координат, причем форма полученной кривой определяет степень нарушения носового дыхания. Прибор для акустической ринометрии работает по принципу эхолота и дает возможность зондировать полость носа при помощи акустического сигнала, имеющего частоту слышимого человеком звука (от 150 до Гц).

Звук, продвигаясь в полости носа, отражается от ее стенок, а отраженная звуковая волна регистрируется микрофоном, анализируется компьютером и представляется в виде кривых, характеризующих площадь поперечного сечения полости носа на различном расстоянии от его преддверия. Это помогает выявить основные преграды на пути воздушной струи.

Исследование порогов обоняния и мукоцилиарного транспорта имеет второстепенное значение в диагностике аллергического ринита. При проведении ольфактометрии используют пахучие вещества в градиентных разведениях, а также наборы специальных полосок, импрегнированных одорантами (например, пенсильванский обонятельный тест). Для определения скорости мукоцилиарного транспорта обычно применяют сахариновый тест.

Рентгенография и компьютерная томография полости носа и околоносовых пазух могут иметь определенное значение в диагностике осложненных форм аллергического ринита, в частности полипозного риносинусита, а также при планировании объема хирургического вмешательства.

Наблюдаются следующие осложнения аллергического ринита.

Дифференциальная диагностика аллергического ринита

Для дифференциальной диагностики аллергического ринита необходим тщательный анализ анамнеза и клинических симптомов заболевания, а также использование дополнительных методов исследования. Обследование пациентов с подозрением на аллергический ринит следует проводить с обязательным участием аллерголога. Для дифференциальной диагностики большое значение имеет выполнение диагностических проб неспецифических и специфических.

К неспецифической диагностике относятся определение количества эозинофилов в общеклиническом анализе крови, в мазке слизи из носа, проведение неспецифических провокационных проб с разведенным гистамином на слизистой оболочке полости носа.

К специфической диагностике относится выполнение внутрикожных проб с различными аллергенами, позволяющих определить наличие гиперчувствительности к ингаляционным аллергенам. Аллергосорбентные и радиоиммуносорбентные тесты позволяют выявить специфические IgE в сыворотке крови.

Аллергический ринит следует дифференцировать с другими видами ринитов, классификация которых представлена ниже.
Если удается проследить четкую связь между началом цветения растений и типичными симптомами, поставить диагноз аллергического ринита несложно. Однако в реальной клинической практике его диагностика часто бывает затруднена. Например, симптомы аллергического ринита в конкретное время зависят от климатогеографической ситуации в этот день. Или, как показывает практика, в конце сезона цветения растений уменьшение симптомов аллергического ринита на фоне лечения обычно происходит медленнее.

Симптомы аллергического ринита зачастую схожи с симптомами острого ринита вирусной этиологии, но при аллергическом характере поражения симптомы, как правило, сохраняются более 2 недели. Если тес ты на аллергию отрицательные, необходимо провести дифференциальную диагностику с другими нозологиями. В таких случаях обращают внимание на то, что симптомы могут быть острыми или хроническими, односторонними и/или двусторонними, выделения из носа могут быть геморрагическими или гнойными. Существенную помощь в постановке диагноза могут оказать посев биоматериала из полости носа на микрофлору и микроскопическое исследование с подтверждением эозинофилии.

Дифференциальную диагностику следует проводить и с другими патологическими состояниями. Новообразования или полипы полости носа, а также другие анатомические изменения (например, смещенная носовая перегородка, гипертрофия аденоидов, гипертрофия носовых раковин) могут приводить к обструкции дыхательных путей. Следует помнить о том, что носовые полипы часто встречаются у больных муковисцидозом. Опухоли как причина ринита очень редки. Другие анатомические аномалии могут блокировать верхние дыхательные пути, что приводит к ринорее или постназальному затеканию.

Лечение аллергического ринита

Традиционно лечение аллергического ринита включает базисную терапию (антигистаминные препараты, кромоны, назальные глюкокортикостероиды), направленную на подавление аллергического процесса в шоковом органе и санацию очагов инфекции рото- и носоглотки. Патогенетическим методом лечения является аллергенспецифическая иммунотерапия, эффективность которой может достигать 80 90% и более. Аллергенспецифическую иммуно терапию следует про водить в течение нескольких лет, соблюдая строгий протокол лечения. Хирургическое вмешательство при аллергическом рините проводят только при наличии у пациента сопутствующей патологии. Решение о его необходимости принимает оториноларинголог согласно рекомендациям по лечению соответствующего заболевания.

© Врач-оториноларинголог, К.м.н. Д.М. Мустафаев