Грибковый атопический дерматит у детей

За последнее десятилетие атопический дерматит приобрел статус широко распространенного заболевания у детей как раннего, так и старшего возраста. Современное течение атопического дерматита характеризуется развитием тяжелых, непрерывно рецидивирующих форм заболевания, торпидных к традиционной терапии.

Среди многочисленных факторов, утяжеляющих течение атопического дерматита, можно выделить различные микроорганизмы, особенно грибы, которые, с одной стороны, могут выступать в качестве причины повышенной чувствительности (сенсибилизации) организма, с другой - вызывать развитие грибковой инфекции на коже, осложняя течение болезни (табл. 1).

Причины развития грибкового атопического дерматита

Факторы риска развития повышенной чувствительности к грибковым аллергенам:
Факторы риска развития атопического дерматита, осложненного грибковой инфекцией:
Грибковая аллергия у детей с атопическим дерматитом развивается вследствие формирования сенсибилизации организма к грибковым аллергенам. Показано, что у 27% детей с атопическим дерматитом первого года жизни определяются IgE-антитела в сыворотке крови к Candiida albicans, причем они появляются раньше IgE-антител к другим аэроаллергенам. У взрослых пациентов с атопическим дерматитом в 87% случаев выявляется лекарственная аллергия на антибиотики пенициллинового ряда.


Существует тесная связь между грибковой сенсибилизацией и аллергией на пенициллин вследствие общих антигенных детерминант. Нередко обострение атопического дерматита возникает при употреблении пищевых продуктов, содержащих дрожжеподобные грибы (кефир, изделия из дрожжевого теста, квас, пиво, плесневые сорта сыров и т.д.). Овощи и фрукты, пораженные спорами грибов (например, Alternaria или Aspergillus), также могут вызывать обострение кожного процесса у больных атопическим дерматитом, имеющих грибковую сенсибилизацию.

Роль грибковой аллергии в патогенезе атопического дерматита подтверждается результатами аллергологического обследования детей с атопическим дерматитом (табл. 2).


Н. Kolmer и соавторы в своем исследовании (1996) показали эффективность кетоконазола в лечении взрослых больных атопическим дерматитом, подтвердив роль грибов в патогенезе данного заболевания. После длительного лечения противогрибковыми препаратами улучшалось состояние кожи у пациентов с тяжелым течением атопического дерматита, рефрактерных к традиционным методам лечения. В связи с этим у больных атопическим дерматитом тяжелого течения, плохо поддающихся лечению обычными методами, необходимо аллергологическое обследование на предмет грибковой сенсибилизации. Подтвердить грибковую аллергию можно определением общего IgE и аллерген-специфических IgE-антител к грибковым аллергенам в сыворотке крови.

Симптомы грибкового атопического дерматита

При грибковом атопическом дерматите у детей, на поверхности кожи встречаются различные виды грибов: Candida albicans, Malassezia furfur, дерматомицеты, значение которых как возбудителей грибковой инфекции в последние годы значительно возросло. Грибковая инфекция может поражать кожу верхней половины туловища, шеи, волосистой части головы, а также кисти, стопы, кожные складки. Микотические инфекции могут локализоваться в перианальной области, наружном слуховом проходе, пупочной ямке.

У детей раннего возраста грибковая инфекция проявляется в виде кандидоза крупных складок чаще поражаются ягодичные, паховые, подмышечные складки - и имеет характерные клинические признаки в виде очагов гиперемии, покрытых белесоватым "творожным" налетом".

Кандидоз кожи вне складок характеризуется появлением мелких пузырей и эритематозных папул, точечных эрозий с белесой окантовкой и сопровождается зудом. Кандидоз кожи ладоней может протекать в двух формах: везикулопустулезной и гиперкератотической. Везикулопустулезная форма проявляется мелкими поверхностными пузырьками и пустулами на ладонях и пальцах и разрешается шелушением. Гиперкератотическая форма характеризуется умеренной гиперемией и коричневатым оттенком.

Кандидоз в уголках рта проявляется эритемой и трещинами углов рта, легко снимающимся белесоватым налетом. При длительном процессе развиваются отечность, инфильтрация, шелушение, гиперемия, заеды.


Кандидозный хейлит локализуется на красной кайме губ, чаще на нижней губе. Вначале развиваются раздражение эпителия и поверхностное шелушение на фоне отека и эритемы. Далее образуются легко снимающиеся пленки, а затем плотные пластинки с приподнятыми краями, под которыми обнаруживается эрозия. Высыпания сопровождаются чувством жжения, сухости, болезненностью.

У детей с атопическим дерматитом достаточно часто встречаются себорейный дерматит, фолликулит, связанные с Malassezia furfur. Локализация процесса - волосистая часть головы, кожа спины, шеи, плеч. Для фолликулита характерны перифолликулярные воспалительные папулы и пустулы, сопровождающиеся зудом.

Таким образом, в клинической структуре атопического дерматита у детей с грибковой колонизацией кожных покровов наиболее часто встречаются распространенные формы заболевания с типичными приступами мучительного зуда, поражением кожи лица, туловища, конечностей, спины, шеи, складок. Характерно появление симметричных очагов поражения на сгибательных поверхностях локтевых, подколенных и лучезапястных суставов.

Иногда у детей с атопическим дерматитом бактериальная и грибковая аллергия возникает одновременно. Это может затруднять диагностику и терапию данных состояний, ухудшать прогноз.

Состав микрофлоры кожных покровов находится в прямой зависимости от воздействия окружающей среды. Присутствие на коже больных атопическим дерматитом микроорганизмов (Staphylococcus aureus, грибов) не всегда проявляется клинически в виде пиодермии или грибковых поражений. Однако они могут сенсибилизировать организм, формировать повышенную чувствительность и приводят к развитию не только инфекционного, но и аллергического воспаления. Грибковая инфекция, наряду с пищевыми и ингаляционными аллергенами, играет важную роль в поддержании хронического воспалительного процесса.

Диагностика грибкового атопического дерматита

При атопическом дерматите, осложненном вторичной инфекцией, необходимо проведение бактериологического и микологического исследований. Их результаты дают возможность постановки этиологически верного и обоснованного диагноза, что является необходимым условием для выбора тактики лечения ребенка с осложненными формами атопического дерматита.

Алгоритм диагностики вторичных грибковых инфекций у детей с атопическим дерматитом включает в себя:

1. оценку клинических проявлений - у детей с атопическим дерматитом и грибковой инфекцией, наряду с типичными клиническими признаками, наблюдаются:
2. методы специфической лабораторной диагностики грибковой инфекции:

Лечение грибкового атопического дерматита у детей

В случае развития у больного атопическим дерматитом грибковой инфекции кожи, необходимо быстро идентифицировать эту инфекцию и назначить специфическую терапию для ее устранения.

К специфическим методам лечения относятся:
Этиотропная терапия. При грибковой инфекции, подтвержденной микробиологическим обследованием, назначают противогрибковые препараты, системные или местные в зависимости от тяжести заболевания. В таблице 3 указаны противогрибковые препараты системного действия.


Наружная терапия - топические противогрибковые препараты. Требованием к препаратам для наружной терапии атопического дерматита, осложненного грибковой инфекцией, является наличие противовоспалительного и противогрибкового эффекта. К таким топическим средствам относятся комбинированные препараты, содержащие топический кортикостероид и антимикотик: Кандид Б, Травокорт, Микозолон, Лотридерм.

Для больных атопическим дерматитом, осложненным сочетанной бактериальной и грибковой инфекцией, наиболее оптимальны трехкомпонентные комбинированные средства: Пимафукорт, Тридерм.

Пимафукорт состоит из натамицина - противогрибкового средства, неомицина - антибиотика широкого спектра действия, гидрокортизона - топического стероида. Препарат используется у детей с 6-месячного возраста.

Тридерм состоит из бетаметазона дипропионата - топического стероида, клотримазола - противогрибкового средства, гентамицина - антибактериального средства. Препарат разрешен к применению с 2-летнего возраста.

Травокорт содержит два компонента: антимикотик изоконазол, который обладает мощным противогрибковым и антибактериальным действием, и топический стероид дифлукортолон с сильным противовоспалительным, противоаллергическим, антиэкссудативным и противозудным эффектом.

Преимущество Травокорта состоит в том, что, обладая тройным действием (противогрибковым, противовоспалительным и антибактериальным), он не содержит антибиотик, поэтому Травокорт не вызывает бактериальной резистентности. Вероятность развития аллергической сенсибилизации при применении Травокорта ниже, чем при использовании антибиотикосодержащих препаратов.

Изоконазол блокирует образование клеточной стенки у подавляющего большинства грибков. Он активен в отношении дерматофитов (Trichophyton spp., Microsporum spp., Epidermophyton spp.), плесневых, дрожжевых и дрожжеподобных грибов (Candida spp., Pityrosporum spp., Malassezia furfur) и в отношении грамположительных бактерий (стрептококков и стафилококков), которые чаще всего осложняют течение атопического дерматита. Изоконазол также блокирует синтез парааминобензойной кислоты, которая участвует в синтезе протеинов бактерий. Препарат разрешен к применению с 2-летнего возраста.

К средствам, обладающим противовоспалительным, антибактериальным и противогрибковым эффектом, относится также пиритион цинка, выпускаемый в виде крема, мази, аэрозоля и шампуня. Основные этапы лечения осложненных форм атопического дерматита представлены в таблице 4.


Иммуномодулирующая терапия. При длительной грибковой инфекции, торпидной к традиционной терапии, показано назначение иммуномодулирующих средств. Иммуномодулирующая терапия должна проводиться под контролем показателей иммунного статуса. Предпочтение отдается таким препаратам, как Ликопид, Полиоксидоний, Глутоксим, Имунофан. Наряду с вышеперечисленными методами терапии, при атопическом дерматите у детей, имеющих грибковую аллергию, применяются:

Заключение

Таким образом, важнейшее значение в комплексной терапии атопического дерматита имеют купирование острых проявлений заболевания, устранение признаков вторичной инфекции, а также профилактика обострений грибковой и/или бактериальной инфекции, что может быть достигнуто при рациональном использовании специфических и традиционных методов лечения. Важным звеном в профилактике осложнений является санация очагов хронической инфекции с целенаправленным применением системной и наружной терапии.

© Ревякина В. А.