Бронхоспазм вызванный физической нагрузкой

Бронхиальная астма (БА) является распространенным и потенциально опасным хроническим заболеванием, которое ухудшает качество жизни и снижает трудоспособность пациентов, а также приводит к существенным экономическим потерям в масштабе общества и государства.

Известно, что пациентов, имеющих синдром бронхиальной обструкции или страдающих бронхиальной астмой, беспокоят першение в горле, кашель, ощущение дискомфорта в грудной клетке, одышка, заложенность и хрипы в груди. Эти симптомы развиваются при контакте с резкими запахами, при нахождении в плохо проветриваемых помещениях, при изменении погодных условий (повышение влажности, перепады температуры воздуха), а также во время интенсивной физической нагрузки. В пульмонологии этот феномен, характеризующийся неспецифической повышенной чувствительностью бронхов к воздействию раздражающих веществ, называют гиперреактивностью бронхов.

В процессе многолетнего изучения этиологии и патогенеза бронхиальной обструкции, возникающей у здоровых людей, у лиц с отягощенным семейным аллергологическим анамнезом, у пациентов, имеющих клинически значимую сенсибилизацию, особое внимание исследователи уделяли такому явлению, как бронхоспазм в ответ на различную физическую нагрузку.

Фенотипы бронхиальной астмы

У большинства пациентов, которые регулярно получают ингаляционную противоастматическую терапию, достигается контроль над симптомами бронхиальной астмы, но у части больных отмечается рефрактерность к проводимому лечению. С целью повышения эффективности терапии мировым медицинским сообществом было принято разделение пациентов с бронхиальной астмой на различные фенотипы и эндотипы.

Клиническое фенотипирование основывается на клинических и анамнестических данных, позволяющих распределить больных по подгруппам (т.е. фенотипировать) с учетом общих статистически усредненных функциональных показателей и триггерных факторов.


Эндотип характеризует патогенетические механизмы, лежащие в основе формирования определенного клинического фенотипа. Один эндотип бронхиальной астмы может включать несколько фенотипов. Кроме того, специфический фенотип может реализовываться на основе нескольких эндотипов.

У одного пациента может присутствовать несколько фенотипов бронхиальной астмы одновременно, а также один фенотип может трансформироваться в другой. Известно, что характерологические/поведенческие особенности пациента, такие как приверженность к лечению и курение, являются дополнительными факторами, модифицирующими фенотип БА.


Определение фенотипов бронхиальной астмы позволит персонализировать противоастматическую терапию, что не предполагает создания отдельного лекарственного препарата, метода диагностики или способа профилактики для каждого конкретного больного, но потребует отбора пациентов, у которых отмечается наиболее выраженный ответ на данный вариант терапии или способ профилактики астмы.

На сегодняшний день одним из наиболее хорошо охарактеризованных фенотипов бронхиальной астмы является так называемая "астма физического усилия" (АФУ).

Клинические проявления и патогенез астмы возникающей при физической нагрузке

Под астмой физического усилия (АФУ), или "астмой физического напряжения", или "астмой, вызванной упражнениями" (exercise-induced asthma), подразумевается острый, обычно произвольно проходящий бронхоспазм, возникающий во время физической нагрузки или непосредственно после ее завершения.

Реакция на физическую нагрузку как проявление гиперреактивности бронхов присутствует при любой форме бронхиальной астмы - атопической, неатопической, аспириновой и др. Как известно, гиперреактивность бронхов является генетически обусловленной, но на нее влияет также воспаление, развивающееся в бронхах (в основном эозинофильное, реже нейтрофильное).

Бронхоспазм при физической нагрузке чаще развивается у больных бронхиальной астмой детей в возрасте от 6 до 12 лет, у которых постнагрузочный бронхоспазм может быть единственным проявлением заболевания. Реакция на физическую нагрузку имеет устойчивый характер и сохраняется даже на фоне благополучного течения заболевания, т.е. может не зависеть от степени контроля астмы.


Таким образом, бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой, может быть одним из компонентов астмы, единственным симптомом астмы, а также служить проявлением гиперреактивности бронхов без формирования бронхиальной астмы. При этом на возникновение приступа астмы в большей степени влияет длительность физической нагрузки, а не ее интенсивность.

Постнагрузочный бронхоспазм сопровождается повышением бронхиального сопротивления, увеличением остаточного объема легких. Бронхиальная обструкция может развиваться как на уровне всех бронхов, так и избирательно только на одном уровне.

Длительное воздействие аэрополлютантов во время физической нагрузки способствует возникновению гиперреактивности бронхов и снижению функции внешнего дыхания. Аэрополлютанты вызывают оксидативный стресс и, соответственно, повреждение слизистой оболочки дыхательных путей; активные формы кислорода воздействуют на жидкость, покрывающую эпителий, приводя к повышению вязкости мокроты, нарушению мукоцилиарного клиренса, что, в свою очередь, стимулирует кашлевой рефлекс.

CD. Hendrickson et al. описали отсроченный бронхоспазм в ответ на интенсивную физическую нагрузку, связанный с лабильным бронхотонусом у людей с хроническим воспалительным поражением бронхов.

Одним из звеньев патогенеза бронхиальной обструкции при воздействии физической нагрузки является охлаждение дыхательных путей за счет гипервентиляции.


Снижение температуры дыхательных путей зависит от температуры и влажности вдыхаемого воздуха, минутного объема дыхания. Сухой воздух при воздействии на слизистую бронхов охлаждает ее, что приводит к локальной дегрануляции тучных клеток. Затем происходит высвобождение биологически активных веществ, которые способствуют развитию спазма гладкой мускулатуры бронхов. Эта зависимость подтверждена в исследовании, в котором описано влияние гипертермии слизистой бронхов на предотвращение бронхоспазма при астме физического усилия.

В профессиональном спорте особое место занимает плавание, так как вдыхание увлажненного воздуха существенно снижает риск развития бронхоспазма при воздействии длительной физической нагрузки.

Сухость слизистой дыхательных путей приводит к повышению осмолярности слизистой, что, в свою очередь, вызывает раздражение ирритантных рецепторов, а в дальнейшем дегрануляцию тучных клеток.


Любой процесс воспаления сопровождается повреждением барьерных тканей, в данном случае бронхиального эпителия. Затем запускается каскад химических реакций, ответственных за метаболизм арахидоновой кислоты. При иммунологической и неиммунологической стимуляции клеток слизистых дыхательных путей происходит распад арахидоновой кислоты при помощи циклооксигеназной ферментной системы до образования простагландинов и тромбоксанов, а при участии ферментов 5-липоксигеназы - до лейкотриенов (ЛТ). Выделяют две группы ЛТ: одна из них включает ЛТС4, ЛTD4, и ЛТЕ4, называемые цистеиниловыми лейкотриенами, а во вторую группу входит один фактор - ЛТВ4.

Цистеиниловые лейконтриены (особенно ЛТБ4) вызывают спазм гладкой мускулатуры и регулируют локальный кровоток, снижая давление. Они подавляют пролиферацию лимфоцитов и способствуют их дифференцировке. Лейкотриен В4 оказывает хемотаксическое и активирующее действие преимущественно в отношении моноцитов, макрофагов, нейтрофилов, эозинофилов и даже Т-лимфоцитов.


Лейкотриены продуцируются многими клетками организма и опосредуют множество аспектов воспалительного процесса. В легких лейкотриеновый каскад приводит к активации внутриклеточной 5-липоксигеназы с последующим высвобождением сульфидопептида ЛТ, активирующего множество клеток, участвующих в воспалении, таких как мастоциты, эозинофилы, макрофаги, а также эпителиальные клетки. При манифестации острой фазы воспаления в дыхательных путях цистеиниловые лейкотриены участвуют в процессах ремоделирования, индуцируя пролиферацию и активацию мукозальных фибробластов, продукцию и отложение некоторых компонентов экстрацеллюлярного матрикса.

В исследовании Z. Diamant et al. была подтверждена роль блокады лейкотриеновых рецепторов у больных астмой физического усилия, которая приводит к значительному уменьшению постнагрузочного бронхоспазма.

Важным звеном патогенеза астмы физического напряжения также является снижение функции сурфактанта. При остром или персистирующем воспалении в дыхательных путях, снижении температуры слизистых бронхов и при воздействии физической нагрузки отмечается транссудация белков в просвет бронхов, что объясняет ограничение функций сурфактанта.

Следует отметить, что детальное изучение адренорецепторов слизистой бронхов при астме физического усилия позволило установить: при длительной физической нагрузке, когда существенно повышается уровень свободного адреналина, возникает значительное несоответствие между его уровнем и количеством адренорецепторов бронхов, способных связывать свободный адреналин.

Важным является также состояние тонуса нервной системы. При интенсивной физической нагрузке вначале преобладает тонус симпатической нервной системы, происходит выброс катехоламинов, возникает гипервентиляция, синтезируются простагландины Е, что приводит к бронходилатации. Однако при продолжении физической нагрузки роль гипервентиляции усиливается, формируется сухость слизистых дыхательных путей, активируются эффекторные клетки, происходит выброс медиаторов воспаления (гистамин и др.), что суммарно завершается развитием бронхиальной обструкции, удушья.

Методы диагностики астмы физического усилия

Для подтверждения наличия как бронхиальной астмы, так и астмы физического усилия учитывают жалобы больного, данные анамнеза, выясняют провоцирующие факторы (а именно связь с физической нагрузкой), оценивают данные осмотра, а также результаты проведенного лабораторного и функционального обследования.

Особое место в диагностике бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой, занимают бронхопровокационные тесты: проба с дозированной физической нагрузкой с определением функции внешнего дыхания до и после исследования, а также непосредственно бронхопровокационный тест с ингаляцией карбахолина/метахолина. Эти тесты позволяют максимально объективно оценить наличие латентного бронхоспазма и выявить клинически значимую гиперреактивность бронхов. После проведения указанных тестов обязательным условием является ингаляция сальбутамола в дозе 400 мкг для оценки обратимости бронхиальной обструкции, наличие которой необходимо для постановки диагноза бронхиальная астма.


В клинической практике встречаются ситуации, когда проведение бронхопровокационных тестов невозможно. Противопоказания для их проведения следующие: заболевания нервной системы, опорно-двигательного аппарата и сердечнососудистой системы в стадии декомпенсации или обострения, психические заболевания, травмы (черепно-мозговые, позвоночника, политравма и др.) в анамнезе; обострение хронических заболеваний; тяжелое течение бронхиальной астмы.

По возможности рекомендуется проводить определение концентрации оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO). Так как у большинства пациентов с бронхиальной астмой, в том числе с астмой физического усилия, отмечается хроническое эозинофильное воспаление дыхательных путей, то показатель FeNO будет повышенным, особенно если у больного имеется клинически значимая сенсибилизация.


После подтверждения наличия астмы вызванной физическими нагрузками, встает вопрос выбора необходимой и достаточной для конкретного больного терапии.

Лечение астмы физического усилия

Для патогенетической и симптоматической медикаментозной терапии астмы физического усилия используют различные лекарственные средства, относящиеся к разным фармакологическим группам: это короткодействующие B2-агонисты (КДБА), длительнодействующие B2-агонисты, М-холинолитики, ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) и антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР).


Для купирования остро возникшего при физической нагрузке бронхоспазма максимально эффективными являются короткодействующие B2-агонисты (КДБА). Постоянное использование ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) при астме физического усилия может быть недостаточно эффективным. В связи с особенностями патогенеза астмы физического напряжения часто требуются более высокие дозы ИГКС, способные уменьшить гиперреактивность бронхов.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов обладают противовоспалительным и бронходидатирующим эффектами. Блокада лейкотриеновых рецепторов приводит к значительному уменьшению постнагрузочного бронхоспазма. Эти препараты у пациентов с астмой, вызванной физическими упражнениями продемонстрировали большую эффективность, чем КДБА, как при регулярном, так и при эпизодическом использовании без потери эффективности со временем.


Достоверное уменьшение бронхоспазма, связанного с физической нагрузкой, было продемонстрировано в 12-недельном исследовании у взрослых. Этот эффект наблюдался в течение всего периода исследования. Уменьшение бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой, также было продемонстрировано в коротком исследовании, включавшем детей в возрасте 6-14 лет.

Основным представителем группы антагонистов лейкотриеновых рецепторов (АЛТР) является монтелукаст. В России на фармакологическом рынке монтелукаст присутствует приблизительно 20 лет. Значительное место на рынке среди лекарственных препаратов фармакологической группы АЛТР занимает Монтелар.

Монтелар представлен в виде жевательных таблеток по 4 и 5 мг, а также в форме таблеток, покрытых пленочной оболочкой, по 10 мг.


Определены следующие показания к медицинскому применению Монтелара: профилактика и длительное лечение БА, профилактика дневных и ночных симптомов БА, лечение БА с повышенной чувствительностью к ацетилсалициловой кислоте; профилактика бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой; симптомы сезонного и круглогодичного аллергического ринита.

Противопоказаниями для использования Монтелара являются гиперчувствительность к любому из компонентов лекарственного препарата, возраст до 2 лет, фенилкетонурия, непереносимость галактозы, дефицит лактазы или глюкозогалактозная мальабсорбция.

Монтелар принимают 1 раз в сутки перед сном. Препарат лучше принимать за 1 ч до еды или через 2 ч после еды. Детям препарат назначают под наблюдением взрослых/родителей. При назначении Монтелара детям необходимо обратить внимание на возрастную дозировку препарата: детям с 2 до 5 лет - по 1 таблетке 4 мг 1 раз в сутки, с 6 до 14 лет - по 1 таблетке 5 мг 1 раз в сутки. С 15 лет и у взрослых пациентов Монтелар используется в дозе 10 мг/сут.

Для пациентов с нарушениями функций почек и печени, а также в зависимости от половой принадлежности специального подбора дозы Монтелара не требуется.

Заключение

Физическая нагрузка является неотъемлемой частью жизни. Наличие патологии органов дыхания не рассматривается как противопоказание для занятий спортом. Однако в настоящее время в клинической практике всё чаще встречается проблема затруднения дыхания на фоне физической нагрузки.

Для купирования приступа бронхоспазма используют короткодействующие B2-агонисты (КДБА). В качестве патогенетической медикаментозной терапии астмы физического усилия максимально эффективны группы антагонистов лейкотриеновых рецепторов (АЛТР), из которых наиболее широкое применение в клинической практике получил монтелукаст (Монтелар).

Монтелар безопасен для применения у детей с 2 лет и у взрослых, а по клинической эффективности соспоставим с оригинальным препаратом. Монтелар обеспечивает хороший контроль над симптомами бронхиальной астмы и высокий комплайнс пациентов.

© Д.м.н. Курбачева, аспирант М.А. Галицкая.