Оценка степени тяжести бронхиальной астмы

До сих пор дискутируется проблема критериев оценки степени тяжести бронхиальной астмы (БА) и контроля тяжелой БА. В последних совместных клинических рекомендациях Европейского респираторного общества и Американского торакального общества предлагается разделять бронхиальную астму отдельно на трудноконтролируемую и тяжелую.

К категории тяжелой бронхиальной астмы (БА) сегодня предлагается относить не столько пациентов, у которых можно достичь контроля при приеме высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) совместно с длительнодействующими B2-агонистами (ДДБА), антилейкотриеновыми препаратами и теофиллином, сколько БА, рефрактерную ко всем современным видам терапии, которая, несмотря на адекватное лечение, остается неконтролируемой.

Тем не менее последняя редакция GINA оценивает тяжесть бронхиальной астмы (БА) по объему необходимой терапии. Так что у пациентов, принимающих высокие дозы комбинированных препаратов, правомочно говорить о тяжелой БА, несмотря на хороший контроль заболевания.

Безусловно, вся тяжелая БА, рефрактерная к терапии ИГКС и ДДБА, как правило, будет являться неконтролируемой. Однако далеко не вся трудноконтролируемая БА является тяжелой. Так, по данным ряда исследователей, трудноконтролируемая бронхиальная астма (БА) более чем в 50% случаев обусловлена неправильной техникой ингаляции и нарушением режима приема препаратов. Кроме того, необходимо сохранять некоторую долю скептицизма по отношению к выставленному ранее диагнозу. По различным данным, от 12 до 30% пациентов с неконтролируемой БА имеют ошибочный диагноз и не должны получать противовоспалительную и бронхолитическую терапию.

Вместе с тем сохраняется пул пациентов, у которых действительно есть тяжелая неконтролируемая бронхиальная астма (БА). К факторам риска тяжелой БА следует отнести генетические особенности, возраст начала и продолжительность заболевания, характер воспаления, синуситы, частоту и тяжесть обострений.


Всё больше данных накапливается о причинах недостаточного эффекта противоастматической терапии у различных групп пациентов. Например, полиморфизм рецептора к ИЛ-4 может ассоциироваться с персистирующим воспалением и функциональными изменениями тучных клеток, находящихся в подслизистом слое дыхательных путей, а в клинической картине - с тяжелыми обострениями бронхиальной астмы (БА). По последним данным, вариабельность структуры рецептора ИЛ-6 также связана с развитием тяжелых фенотипов БА.

У пациентов с тяжелой бронхиальной астмой (БА) чаще всего определяется пангранулоцитарный профиль воспаления, в котором присутствуют и эозинофилы, и нейтрофилы. Именно такой, смешанный тип воспаления ассоциируется с более тяжелым течением заболевания. В то же время пациенты с высоким содержанием эозинофилов в мокроте больше склонны к стабильному течению БА.


Определенную роль в развитии тяжелой БА играют респираторные инфекции. Есть данные об ассоциации между специфическими IgE к суперантигену стафилококков, тяжестью БА и синуситами. Выявлено, что фиксированная бронхиальная обструкция может быть связана с наличием внутриклеточных возбудителей, таких как Chlamydophila pneumoniae.

У пациентов с тяжелым и трудноконтролируемым течением бронхиальной астмы (БА) есть определенные структурные особенности: больше толщина эпителиального и гладкомышечного слоев стенки бронхов. У больных БА с фиксированной обструкцией и/или тяжелой формой заболевания количество фиброцитов, способных дифференцироваться в миофибробласты, увеличено как в периферической крови, так и в пучках гладких мышц.

Таким образом, классификация бронхиальной астмы по степени тяжести не потеряла до конца свою актуальность и всё еще рекомендуется не только в отечественных, но и в последних зарубежных руководствах. В то же время основным ориентиром, целью клиницистов при лечении бронхиальной астмы является контроль над заболеванием.

Комплексная оценка степени тяжести бронхиальной астмы включает в себя определение с помощью различных инструментов уровня контроля над заболеванием, такой подход облегчает прогнозирование будущих рисков и повышает эффективность лечения бронхиальной астмы (БА).

© Аспирант Д.А. Нагаткин, Врач-пульмонолог О.В. Нагаткина, Д.м.н., профессор А.В. Жестков.